Utilisation de l’ADN du VIH cellulaire pour prédire la réponse virologique au maraviroc: performance du séquençage populationnel et profond

Un test de tropisme est nécessaire avant l’administration du médicament antirétroviral maraviroc Cependant, le test d’ARN plasmatique n’est pas possible chez les patients présentant des charges virales plasmatiques indétectables. Nous évaluons les tests génotypiques de l’ADN du VIH du virus de l’immunodéficience humaine cellulaire à partir des cellules mononucléaires périphériques. Méthodes chez les patients débutant un traitement contenant du maravirocMéthodes Échantillons de PBMC provenant de receveurs de maraviroc à l’étude MOTIVATE ou A% R par Trofile original La boucle V a été amplifiée en triple exemplaire à partir d’ADN cellulaire VIH et l’ARN plasmatique correspondant a été séquencé Les méthodes fondées sur la population et le séquençage profond de la prochaine génération, avec évaluation du tropisme tel que défini précédemmentRésultats Le test de tropisme génotypique basé sur l’ADN du compartiment cellulaire présentait une sensibilité de% -% par rapport au Trofile à ARN au même moment. phénotypique basé sur le plasma et moi génotypique Cependant, lorsque les classifications étaient discordantes, les résultats favorisaient les prédictions du plasma par rapport à celles de l’ADN. Conclusions La détermination génotypique du tropisme du VIH peut être réalisée en utilisant l’ADN viral dérivé de cellules et est un prédicteur du succès virologique du maraviroc en thérapie. patients expérimentés Cependant, le compartiment de PBMC semble être un prédicteur sous-optimal par rapport au plasma

Utilisation du corécepteur du VIH / tropisme, ADN proviral du VIH, séquençage de nouvelle génération, progrès du maravirocRecent dans le traitement du VIH par le virus de l’immunodéficience humaine et stratégies curatives ont conduit à la nécessité de dosages sensibles et précis du tropisme du VIH antirétroviral, y compris le maraviroc et d’autres , sont plus efficaces lorsqu’ils sont utilisés chez des patients ayant uniquement le VIH utilisant CCR, tel que déterminé par des tests phénotypiques [ou] de tropisme génotypique En outre, tentatives naissantes pour établir une rémission à long terme de la maladie VIH [, ] ont été développés, comme l’utilisation de nucléases à doigt de zinc pour perturber le gène CCR. Ils sont liés à la guérison réussie par greffe de cellules souches d’un donneur CCR-delta- homozygote à un patient infecté par le VIH . nécessitera probablement un dépistage préalable avec des tests de tropisme pour identifier les patients candidats avec exclusivement le VIH, car une population virale qui utilise CXCR ne serait probablement pas affectée par la La suppression soutenue de la virémie plasmatique avec les progrès de la thérapie antirétrovirale améliore les résultats pour les patients mais exclut les tests de résistance et / ou de tropisme du plasma en raison du faible nombre de copies du VIH Compte tenu des imprévus et des conséquences cliniques des interruptions de traitement. Certains patients peuvent souhaiter incorporer le maraviroc dans un traitement antirétroviral déjà réussi pour gérer les effets secondaires ou simplifier le traitement. Pour ces patients, une approche plus réalisable peut être un test de tropisme à partir de l’ADN du VIH. L’amplification PCR d’une partie du gène de l’enveloppe suivie d’un test phénotypique dans des lignées cellulaires ou d’un test génotypique par séquençage Généralement, la boucle V du VIH gp est la cible principale de de telles approches Le test de tropisme de l’ADN du VIH peut permettre aux patients de Nous évaluons la performance des approches de test de tropisme génotypique à base de cellules dans un grand groupe de patients entrant dans les essais cliniques de l’antagoniste du RCC maraviroc. Tous les patients étaient virémiques à la ligne de base. visite de test, permettant des tests parallèles et la comparaison des tests de tropisme plasmatique et cellulaire, ainsi que des résultats virologiques réels à la médication Les deux approches de population et de séquençage profond ont été appliquées dans les deux compartiments, donnant un total de différents tests de tropisme génotypique les capacités de ces méthodes à prédire la réponse virologique ultérieure au maraviroc ont été comparées entre elles, ainsi qu’avec le test phénotypique original Trofile assay Trofile au même moment

Méthodes

Échantillons et composition du patient

Les échantillons de PBMC de cellules mononucléées du sang périphérique ont été prélevés au départ chez des receveurs de maraviroc dans les études MOTIVATE-N =, MOTIVATE-N = et AN = Ces échantillons ont été délibérément sélectionnés pour inclure une grande proportion de résultats non-R. [%] Un ratio approximatif de R à non-R Trofile signifie que nos analyses ne seraient pas faussées par un enrichissement excessif pour les échantillons à tropisme CCR – une critique des études antérieures Un total de% avait des résultats de tropisme correspondants à partir du plasma disponible. Le traitement par antirétroviral a été administré à tous les participants et a reçu au moins une dose de maraviroc une ou deux fois par jour et un traitement de fond optimisé pendant les essais. Les patients ont été dépistés et testés périodiquement avec le test original Trofile. Les résultats obtenus avec l’essai ESTA (Trofile Assay) ou le test Trofile à base d’ADN n’étaient pas disponibles

V Amplification et séquençage

L’amplification et le séquençage V ont été effectués par les mêmes méthodes que celles publiées précédemment par notre groupe En bref, une PCR en triple transcription inverse emboîtée a été utilisée pour amplifier la région V de l’ARN-VIH dans le plasma. extrait avec des méthodes automatisées, suivi de PCR en triple emboîtement ciblant V séquençage profond avec un séquenceur de génome FLX a été réalisée en utilisant les produits de PCR de second cycle, qui avaient des étiquettes multiplex, permettant des échantillons à séquencer dans chaque direction par course. lectures par échantillon d’ADN intervalle interquartile [IQR], – et IQR, – lectures par échantillon d’ARN Une description du pipeline de traitement de données pour le séquençage profond est incluse comme matériel supplémentaire. En outre, une deuxième amplification PCR a été réalisée en utilisant le même modèle amplifié en triple Ces produits de PCR ont subi un séquençage standard basé sur la population sur un analyseur d’ADN ABI XL selon les méthodes décrites précédemment

Prédiction du tropisme

L’algorithme genopheno génère un FPR à taux positif faux pour chaque séquence d’entrée Les scores supérieurs à un certain seuil présélectionné sont classés R Le seuil FPR pour les affectations de tropisme genopheno a été défini précédemment [,,] L’optimisation de ces seuils a été effectuée Les seuils ont été choisis pour faire la meilleure distinction entre la réponse précoce et la non-réponse au maraviroc à la semaine de traitement. Le pourcentage maximal de variantes non-R permettait de prélever un échantillon. classifié comme R a également été optimisé et validé de la même manière Un échantillon a été considéré R si la plus faible des séquences V populationnelles avait un seuil génomique FPR supérieur à Pour un séquençage profond, un échantillon était considéré R si & lt;% des variants détectés sont tombés en dessous d’un FPR de Le séquençage basé sur la population nécessitait un seuil de FPR plus élevé que le séquençage en profondeur, probablement en raison de la sensibilité réduite. Le séquençage basé sur la population permet de détecter les variantes minoritaires Une autre étude a été menée sur les autres seuils de génophénèse dans la présente étude.

Déclaration d’éthique

Le consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les individus, y compris le consentement pour permettre d’autres tests de tropisme sur leurs échantillons. Le comité d’éthique de la recherche de l’Université de Colombie-Britannique-Providence a examiné le projet de recherche et a approuvé

L’analyse des données

Les patients ont été regroupés selon le résultat R ou non-R par chaque dosage de tropisme. La concordance a été calculée à partir du nombre d’échantillons avec des appels de tropisme identiques par tous les essais. La période de référence à la semaine a été examinée pour tous les patients. Prévoir des réponses au maraviroc plus un traitement de fond optimisé Les patients classés comme porteurs du VIH devraient présenter des réponses virologiques plus marquées au maraviroc que les patients classés comme ayant un plasma ou des PBMC non-R VIH. Les données ont été limitées aux échantillons. dosages; Lorsque les compartiments ont été comparés, les analyses ont été restreintes aux échantillons avec des résultats pour tous les tests. Les tests de signification statistique comprenaient le test U de Mann-Whitney pour les comparaisons des diminutions de charge virale plasmatique médiane sur le maraviroc, le test exact de Fisher pour les comparaisons de la proportion de patients atteignant des réponses virologiques à des semaines et, et le test de log-rank pour les différences de temps médian pour changer de tropisme phénotypique

RÉSULTATS

Prédiction de l’efficacité virologique et des changements de tropisme sur le maraviroc

des échantillons de plasma apparié et base PBMC ont été évalués par des méthodes génotypiques et le dosage de Trofile d’origine dans le plasma, ce qui donne un total de tests de tropisme pour comparer l’efficacité à court et virologique à long terme de maraviroc chez les patients ont été évalués comme analyse primaire Les patients ont été correctement classés comme Les patients ont été stratifiés selon qu’ils avaient des résultats R ou non-R par chacun des dosages au départ. Généralement, ces méthodes de tropisme étaient toutes des prédictions similaires des réponses virologiques aux médicaments de l’étude, Quelle que soit l’approche ou le compartiment spécifique Figure Les réponses virologiques à court terme par semaine ont été examinées, comme dans les études antérieures sur le séquençage en profondeur de notre groupe Une réponse au traitement à base de maraviroc était définie comme une diminution de la charge virale plasmatique. de la ligne de base à la semaine, ou ayant une charge virale indétectable à la semaine Odds ratios de succès pour les groupes identifiés comme R vs non R m pour le séquençage profond dans les PBMC à pour le séquençage profond dans le plasma

Tableau Réponses à court et à long terme au déclin du logarithme du maraviroc dans le pVL entre le début et la fin de la semaine, valeur médiane du PIR chez les patients ayant une réponse virologique à la semaine,% n / P valeur P Patients avec pVL & lt; Copies à la semaine,% n / N P Valeur Odds Ratio de la semaine Réussite R vs R Non-R Ratio de suppression de la semaine R vs Groupe non-R R Groupe non-R Groupe R Groupe non-R Groupe R Groupe Non-R Groupe PopSeq DNA – – & lt; % /% / & Lt; % /% / & Lt; DeepSeq DNA – -% /% / & lt; % /% / ARN Trofile – – & lt; % /% / & Lt; % /% / ARN PopSeq – -% /% / & lt; % /% / & Lt; DeepSeq RNA – – & lt; % /% / & Lt; % /% / & Lt; Log Decline dans pVL de la ligne de base à la semaine, Médiane IQR P valeur des patients avec réponse virologique à la semaine,% n / N P Valeur Patients avec pVL & lt; Copies à la semaine,% n / N P Valeur Odds Ratio de la semaine Réussite R vs R Non-R Ratio de suppression de la semaine R vs Groupe non-R R Groupe non-R Groupe R Groupe non-R Groupe R Groupe Non-R Groupe PopSeq DNA – – & lt; % /% / & Lt; % /% / & Lt; DeepSeq DNA – -% /% / & lt; % /% / ARN Trofile – – & lt; % /% / & Lt; % /% / ARN PopSeq – -% /% / & lt; % /% / & Lt; DeepSeq RNA – – & lt; % /% / & Lt; % /% / & Lt; Les réponses pVL au maraviroc plus un traitement de fond optimisé sont montrées pour les patients classés comme ayant le virus de l’immunodéficience humaine R et non R par toutes les méthodes de tropisme Le déclin médian du pVL entre le début et la fin de la semaine est montré , défini comme un déclin pVL ≥ log ou un pVL de & lt; copies / mL à la semaine Le pourcentage de patients présentant une virémie indétectable est également indiqué. Les odds ratios des réponses virologiques hebdomadaires et hebdomadaires sont également affichés. Ce tableau est limité aux échantillons ayant donné des résultats pour tous les dosages. Abréviations: IQR, intervalle interquartile; pVL, charge virale plasmatiqueView Large

Figure Vue largeDownload slidePourcentage de patients avec charge virale plasmatique pVL & lt; A, Pourcentage de patients classés avec R VIH au départ qui avaient des PVs indétectables pendant des semaines de traitement par le maraviroc B, Pourcentage de patients classés avec un VIH non R au départ qui avaient des PVs indétectables sur plusieurs semaines Abréviation: pVL, charge virale plasmatiqueFigure View largeTélécharger la lamePourcentage de patients ayant une charge virale plasmatique pVL & lt; A, Pourcentage de patients classés avec R VIH au départ qui avaient des PVs indétectables pendant des semaines de traitement par le maraviroc B, Pourcentage de patients classés avec un VIH non R au départ qui avaient des PVs indétectables sur plusieurs semaines Abréviation: pVL, charge virale plasmatiqueAu cours de la semaine, le pourcentage de patients présentant une virémie indétectable variait de% à% parmi les groupes R, ce qui représentait% – % plus élevé que les groupes non-R Par tous les essais, les patients avec R VIH avaient approximativement les probabilités de suppression virologique à la semaine comparés à ceux avec non-R. Le succès virologique des groupes R était statistiquement significativement plus élevé que tous les autres groupes. à la semaine Ces groupes présentaient également des suppressions virologiques significativement différentes par semaine, classées par tous les tests P & lt; Tableau Ces analyses ont été réexaminées chez un sous-groupe de patients dont l’activité de base du traitement était compromise et chez lesquels le maraviroc devrait avoir le plus d’impact. Cette approche permet de mieux distinguer les différences de performance des dosages. minimisation de la contribution des antirétroviraux de base à l’activité du maraviroc Ces patients, qui avaient un score pondéré de sensibilité au traitement de fond optimisé ≤, avaient des réponses similaires au groupe d’étude global. En fait, la différence entre les groupes R et non R était exagérée. ce sous-ensemble Les patients classés R VIH par l’un des tests de tropisme avaient des réponses beaucoup plus élevées au maraviroc que ceux ayant une classification non-R VIH Tableau supplémentaire L’échec virologique sur le maraviroc s’accompagne souvent d’un «changement» de tropisme de R à non -R Les modifications du tropisme phénotypique par Trofile ont également été examinées au cours de l’essai Anal Les patients ayant des résultats d’analyse ADN et des résultats d’ARN ont présenté un nombre de patients avec des résultats ADN et des résultats d’ARN. Les patients avec des résultats non-R par les tests génotypiques étaient significativement plus susceptibles d’avoir des résultats ultérieurs. X résultats par Trofile dans le plasma au cours de l’étude Figure

Figure Vue largeDownload slideToutes les méthodes de test de tropisme génotypique prédisent un changement de tropisme phénotypique futur sur les parcelles de Kaplan-Meier montrent le pourcentage de patients qui changent de statut de tropisme phénotypique par Trofile au cours de l’étude L’analyse est limitée aux patients avec R Trofile Les patients sont stratifiés selon leurs résultats de tropisme de référence par chacun des tests génotypiques, avec les groupes R montrés en lignes noires pleines et les groupes non R montrés en lignes pointillées A et B, le séquençage profond aboutissant aux cellules mononucléaires du sang périphérique et au plasma. compartiments, respectivement C et D, résultats de séquençage basés sur la population Les valeurs de P par le test de log-rank pour les différences de temps médian par rapport au changement de tropisme entre les groupes étaient toutes & lt; Les tiques représentent des observations censurées Abréviation: pVL, charge virale plasmatiqueFigure View largeTélécharger slideToutes les méthodes de test de tropisme génotypique prédit un changement de tropisme phénotypique futur sur les courbes de Kaplan-Meier montrent le pourcentage de patients qui changent de statut de tropisme phénotypique par Trofile au cours de l’étude. Les patients sont stratifiés selon leurs résultats de tropisme de référence par chacun des tests génotypiques, avec les groupes R montrés en lignes noires pleines et les groupes non-R en pointillés A et B, Deep. résultats de séquençage dans les compartiments de cellules mononucléaires et plasmatiques du sang périphérique, respectivement C et D, Résultats de séquençage basés sur la population Les valeurs de P par le test de log-rank pour les différences de temps médian au changement de tropisme entre les groupes étaient toutes & lt; Les tiques représentent des observations censurées Abréviation: pVL, charge virale plasmatique

Performance diagnostique des essais de tropisme

La performance de toutes les approches de séquençage a été comparée au test phénotypique original Trofile car les résultats ESTA n’étaient pas disponibles pour ces échantillons. Le test de tropisme ADN dans les cellules a été évalué par rapport au tropisme par le test Trofile dans l’échantillon plasmique correspondant tropisme ADN génotypique les tests par séquençage populationnel ont% concordance avec Trofile; Les approches basées sur l’ARN ont une concordance avec le Trofile de% et de%, respectivement. La sensibilité, la spécificité et la concordance de toutes les approches sont présentées dans le Tableau supplémentaire. Les approches plasma ont été examinées plus en détail dans la littérature. , la capacité des approches basées sur l’ADN ont été comparées à leurs approches correspondantes basées sur l’ARN Relative à l’ARN, le séquençage en population et en profondeur de l’ADN avait des sensibilités de% et%, et des spécificités de% et de Les PBMC étaient% utilisant le séquençage basé sur la population et% utilisant le séquençage profond

Différences entre les compartiments

Pour répondre à la possibilité que les seuils d’algorithmes bioinformatiques précédemment optimisés pour le plasma n’étaient pas optimisés dans le compartiment cellulaire, des analyses exploratoires de coupures supplémentaires de génophéno ont été entreprises. Les réponses virologiques des patients ont été évaluées en utilisant une gamme de seuils FPR:,,,, et dans un groupe de patients avec un score de susceptibilité au traitement de fond optimisé pondéré & lt; c’est-à-dire, & lt; médicament en plus du maraviroc dans leurs régimes de fond Cette analyse a confirmé une fois de plus qu’un seuil de – environ était capable de distinguer la différence la plus importante de la baisse de la charge virale plasmatique entre les groupes tropisme. Le compartiment cellulaire n’était probablement pas un problème avec les seuils bioinformatiques ayant été optimisés dans un contexte basé sur le plasma. Pour chaque approche de séquençage, la performance relative des prédictions de plasma ou de PBMC a été évaluée. Comparaison des compartiments profonds et de population, les patients identifiés comme ayant le VIH dans les deux compartiments présentaient des baisses virologiques du maraviroc d’environ 30 grumes par semaine, alors que ceux où les deux compartiments indiquaient un VIH non R avaient des déclins d’approximativement log Figure A et B Patients avec dis À la semaine, le déclin médian de la pVL était approximativement logarithmique lorsque le plasma indiquait R, mais les PBMC indiquaient un non-R, tandis que le déclin médian était approximativement log, où le plasma indiquait les PBMC non-R, mais indiquées R R VIH Cela suggère que les tests du compartiment plasmique ont permis d’identifier correctement plus de patients comme répondeurs et non-répondeurs au maraviroc que les tests effectués dans le compartiment cellulaire.

Les résultats de séquençage en profondeur B, résultats de séquençage basés sur la population Les lignes noires pleines indiquent les groupes où les méthodes d’ARN et d’ADN ont toutes deux indiqué R Les lignes grises pleines indiquent les groupes où l’ARN et l’ADN ont tous deux indiqué des groupes non-R discordants sont indiqués par l’ARN pointillé R et ADN non-R, et pointillés RNA non-R et ADN R linesFigure View largeDownload slidePatients avec des résultats discordants tropisme entre les compartiments ont des réponses virologiques qui favorisent la prédiction du plasma A, résultats de séquençage profond B, résultats de séquençage basés sur population Les lignes noires pleines indiquent les groupes où les méthodes ARN et ADN ont toutes deux indiqué R Les lignes grises pleines indiquent les groupes où l’ARN et l’ADN ont tous deux indiqué des groupes non-R discordants ADN non-R, et pointillé ARN non-R et ADN R

DISCUSSION

ds sur les résultats récents de Vitiello et collègues, qui ont examiné un groupe de patients passant un composant de leurs régimes antirétroviraux au maraviroc tout en supprimant virologiquement Les deux études ont montré que le test de tropisme ADN pourrait être utilisé pour prédire le succès du maraviroc. résultat cliniquement pertinent d’un test de tropisme Comparé aux rapports précédents, cette étude a trouvé une précision diagnostique à peu près similaire, quoique légèrement moins bonne, des tests de tropisme génotypique cellulaire par rapport aux approches phénotypiques et plasmatiques Hormis la capacité d’évaluer la performance diagnostique , le principal avantage de la présente étude est que les classifications de tropisme pourraient également être évaluées pour prédire la réponse virologique au maraviroc dans un contexte clinique réel. La capacité de prédire ces réponses a agi comme une confirmation indépendante et objective de la performance diagnostique de ces dosages Un avantage supplémentaire de cette étude est le fait que pai Le plasma rouge et les fractions de PBMC provenant des mêmes prélèvements sanguins pourraient être comparés pour leur capacité à prédire la réponse virologique, alors que d’autres études ont eu tendance à comparer les résultats ultérieurs des PBMC avec les résultats plasmatiques de présuppression antérieurs [,,] Cette étude présente également l’avantage de les essais cliniques à partir desquels ces patients ont été tirés L’inclusion des patients enrôlés dans A qui présentaient initialement des résultats non-R mais qui étaient toujours prescrits au maraviroc confirme l’utilité de ces méthodes. Il existe certaines difficultés inhérentes au test de tropisme de l’ADN du VIH. Les cellules PBMC ne sont pas systématiquement collectées ou stockées, et les CMSP ne sont pas systématiquement séparées pour l’analyse. Le compartiment cellulaire a également été trouvé avec une variation de séquence plus élevée et une prévalence plus élevée de VIH CXCR-tropique par rapport au sérum Fait important, une surestimation de l’utilisation de CXCR peut en fait augmenter la probabilité de succès avec les antagonistes CCR, car plus patie Cependant, nos résultats ne sont pas définitifs dans leur soutien à cette hypothèse, et un essai clinique prospectif utilisant des tests de tropisme ADN n’a pas encore été complété. Le faible nombre de copies d’entrée peut aussi être un problème pour les tests de dépistage. Le compartiment cellulaire comparé au plasma La quantification de l’ADN et du nombre de cellules du VIH n’a pas été effectuée dans cette étude, donc des nombres de copies potentiellement faibles peuvent avoir contribué aux problèmes de performance. la mise en œuvre, la disponibilité et le temps d’exécution du test de tropisme basé sur l’ADN Le nombre de copies d’entrée peut être expliqué par l’utilisation de «tags» PCR accompagnant chaque brin d’ADN amplifié, comme l’ont montré des travaux récents Cependant, cette technique n’était pas disponible Au moment des testsUne des principales forces de cette étude était l’accès à des échantillons appariés de plasma et de PBMC à partir du même moment, ce qui a permis des comparaisons entre les compartiments. Bien que ces patients étaient virémiques, cet ensemble d’échantillons est idéal pour comparer les approches basées sur l’ADN à celles basées sur l’ARN, pour lesquelles il existe beaucoup plus d’expérience clinique. Cependant, le fait que les patients n’aient pas supprimé la virémie au départ nécessite d’extrapoler ces données. résultats chez des patients avec des charges virales indétectables qui peuvent passer au maraviroc, qui est finalement le groupe cible pour les approches à tropisme ADN Par exemple, le nombre de copies d’ADN du VIH peut se désintégrer avec un traitement antirétroviral efficace, car une replication plus faible peut réduire le pool Cependant, ce problème n’a pu être résolu avec cet ensemble d’échantillons car tous les patients présentaient des charges virales détectables. Le nombre relativement faible de patients présentant des classifications de tropisme discordantes entre les compartiments, par exemple R dans le plasma mais non R dans les PBMC, Il n’est pas possible d’affirmer que le plasma prédit mieux la réponse au maraviroc que le compartiment cellulaire. Inversement, le petit nombre de pati Les résultats discordants reflètent également le fait rassurant qu’une grande majorité de patients ont en fait des résultats concordants entre les compartiments. Une autre limitation potentielle de cette étude est le fait que le traitement de fond affecte également la réponse au maraviroc en plus du tropisme VIH. affecterait probablement tous les essais également dans leur capacité à prédire la réponse virologique à la thérapie à base de maraviroc, donc il ne devrait pas avoir grandement faussé les résultats. Malgré les réserves mentionnées ci-dessus, cette étude démontre un potentiel prometteur pour les méthodes de tropisme basées sur l’ADN. Cependant, les tests basés sur l’ADN étaient encore capables de faire la distinction entre les répondeurs et les non-répondeurs aux schémas contenant du maraviroc, et malgré certaines insuffisances. , peut être le meilleur plan d’action avant de prescrire le maraviroc chez les patients ed viremia

Remarques

Soutien financier Ce travail a été soutenu par les Instituts de recherche en santé du Canada des IRSC et Pfizer / ViiV Healthcare et par une chaire GlaxoSmithKline / IRSC en virologie clinique au PRHLCS est soutenu par un prix de doctorat des IRSC AFYP est soutenu par une Fondation santé Michael Smith pour la santé Conflits d’intérêts potentiels PRH a été un consultant rémunéré pour ViiV / Pfizer DC, SP, ML, IJ, JH et HV sont des employés de ViiV / PfizerTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués