Traitement antirétroviral administré directement dans une clinique d’entretien à la méthadone en milieu urbain: une étude comparative non randomisée

Usagers de drogues injectables sous traitement méthadone sont des sites stratégiquement attrayants pour la fourniture de traitements antirétroviraux directement administrés DAART aux utilisateurs de drogues injectables infectées par le VIH de type humain IDU Nous avons lancé un protocole DAART en cours dans une clinique de méthadone associée à l’université en avril. participants Les participants ont ingéré des médicaments antirétroviraux sous supervision directe les jours où ils ont assisté à la clinique; Les UDI de la méthadone ont été auto-administrées. Les UDI de comparaison recevant soit un traitement standard, soit un soutien au traitement ont été choisis au hasard parmi la population de la clinique VIH où les participants au DAART recevaient leurs soins primaires contre l’infection par le VIH, avec l’appariement des fréquences selon le sexe, l’exposition antérieure aux antirétroviraux et la réception d’un traitement à la méthadone Dans une analyse en intention de traiter,% des participants au DAART ont atteint des taux d’ARN du VIH de & lt; copies / mL par mois de traitement, comparé à% dans le groupe de soins standard P = et% dans le groupe de soutien d’adhérence P = Les résultats préliminaires de cette étude suggèrent que DAART peut être faisable et acceptable pour les patients dans un contexte de méthadone et donner l’impulsion pour une étude plus approfondie de cette stratégie de traitement dans des essais contrôlés randomisés

Il a été démontré que l’utilisation de la thérapie directement observée dans le cadre d’un programme complet de lutte antituberculeuse améliorait les résultats thérapeutiques , diminuait l’incidence des maladies dans la communauté et réduisait le fardeau des infections pharmacorésistantes . Cependant, des différences importantes dans le traitement de la tuberculose et de l’infection par le VIH constituent des défis pour le développement de la thérapie antirétrovirale directement administrée. Modèles DAART Plus particulièrement, la tuberculose est généralement guérie avec un traitement de -mois En outre, un traitement antituberculeux peut être administré aussi rarement que deux fois par semaine pendant la majeure partie de l’intervalle de traitement, alors qu’une posologie uniquotidienne ou biquotidienne est nécessaire pour la thérapie antirétrovirale. de ces mises en garde, il semble probable que la portée de DAART sera limitée à des groupes ciblés de patients ou à Les cliniques de traitement d’entretien à la méthadone sont des environnements attrayants pour les programmes DAART La prévalence de l’infection au VIH est élevée parmi les UDVIH, et les données épidémiologiques suggèrent que les UDI subissent des résultats sous-optimaux à l’ère du traitement antirétroviral combiné [ En outre, des contacts fréquents et continus entre les patients et le personnel soignant dans les dispensaires de méthadone rendent faisable le DAART à long terme dans ce contexte. Nous avons initié une étude pilote de DAART dans une clinique de maintenance à la méthadone associée à l’université. avec ceux pour les groupes de contrôle cohorte non randomisés

Méthodes

Patients et protocole En avril, nous avons lancé un programme DAART dans une clinique de méthadone associée à l’université à Baltimore. Les patients infectés par le VIH étaient admissibles s’ils recevaient des soins d’infection par le VIH dans une clinique affiliée à Johns Hopkins, avaient reçu un traitement à la méthadone pour & gt ; Les critères d’exclusion comprenaient une résistance cliniquement significative aux classes d’antirétroviraux disponibles ou l’obligation d’administrer un traitement antirétroviral plus de deux fois par jour. Les participants ont fourni un consentement éclairé et écrit. Cette étude a été approuvée par les comités d’évaluation institutionnels de l’Université Johns Hopkins et des centres de contrôle des maladies. Les traitements antirétroviraux des participants ont été sélectionnés par les cliniciens traitants. Les médicaments étaient préemballés et étiquetés en unités unidoses par une pharmacie participante. la prophylaxie des infections opportunistes ou d’autres affections médicales ou psychiatriques était accompagnée d’une thérapie antirétrovirale si le participant et son clinicien traitant étaient tous deux d’accord. Les participants ont ingéré une dose de traitement antirétroviral le jour même. Une infirmière ou un assistant médical a observé l’ingestion de ces doses à la fenêtre d’administration de méthadone ou dans un cabinet privé à proximité. La plupart des patients préféraient ce dernier paramètre parce qu’il leur laissait plus de temps pour ingérer les médicaments et leur donner plus d’intimité. Les membres ont également fourni une formation sur l’infection par le VIH aux participants au DAART, leur ont posé des questions sur les difficultés rencontrées, facilité la communication avec les fournisseurs de soins primaires et aidé les participants à accéder aux services médicaux et sociaux nécessaires. Selon le protocole de la clinique, les patients admissibles à des doses de méthadone pour s’auto-administrer se sont rencontrés en fin de journée. Les doses du soir de traitement antirétroviral au besoin et les doses à prendre à la méthadone étaient les suivantes: donné aux participants à l’avance dans l’unité préemballée Au moment de l’inscription à l’étude, les participants recevaient également un approvisionnement d’urgence en médicaments d’une journée, qui pouvait être utilisé si les participants étaient absents de façon inattendue à la clinique de méthadone. Cet approvisionnement a été reconstitué au besoin pendant l’étude. analyse statistique Pour évaluer l’efficacité de DAART, des groupes de comparaison de sujets infectés par le VIH ont été sélectionnés au hasard dans la base de données sur la cohorte VIH de Johns Hopkins. La base de données de cohortes contient des données démographiques, pharmacologiques, biologiques et Le groupe de soins standard a reçu des services médicaux et psychosociaux standard disponibles dans la clinique VIH / SIDA. Le second groupe, le groupe de soutien de l’observance, a été sélectionné parmi les patients inscrits à un programme comprenant: la gestion des cas, l’enseignement des soins infirmiers et l’adaptation des médicaments, l’éducation de groupe, un Les patients ont été référés à ce programme de façon non aléatoire par leurs fournisseurs de soins primaires pour une assistance améliorée avec une observance thérapeutique médiocre. Tous les patients de comparaison avaient des antécédents d’utilisation de drogues injectables et ont commencé une thérapie antirétrovirale ou modifié leur régime après janvier. Les patients comparés recevant un traitement par méthadone ont été sélectionnés. Les patients comparés ont été appariés en fréquence avec les participants DAART par sexe et antirétroviraux antérieurs, c’est-à-dire naïfs ou expérimentés. Les proportions de patients ayant atteint la suppression des taux d’ARN VIH à & lt; ou & lt; On a comparé les copies / ml par mois de traitement dans les groupes au moyen d’une règle d’intention de traiter, d’échecs et d’échecs égaux. Les patients dans les groupes pour lesquels ⩾ jours s’étaient écoulés depuis le début du traitement étaient considérés comme ayant échoué un niveau d’ARN VIH inférieur à la valeur limite spécifiée n’a pas été documenté. Pour chaque patient, le plus bas niveau d’ARN VIH enregistré entre l’initiation du traitement et le mois de traitement a été utilisé. De plus, nous avons comparé les valeurs d’ARN du VIH à mais pas après ce temps dans les groupes au moyen d’une règle de dernière observation-reportée Les changements dans les comptes de cellules CD à des mois comparés à la ligne de base ont été comparés entre les groupes au moyen d’une intention de traiter, dernière observation -avant-règle Les variables catégoriques et continues ont été comparées avec le test exact de Fisher et le test de la somme des rangs de Wilcoxon, respectivement P & lt; a été considérée comme statistiquement significative, et les analyses ont été effectuées avec le logiciel Stata, version Stata Corporation

Résultats

À ce jour, les participants ont été inclus dans l’intervention DAART, et les patients de soins standard et de soutien à l’adhésion ont été choisis au hasard. Les caractéristiques démographiques et cliniques des participants DAART et des patients des groupes de comparaison appariés étaient similaires. La clinique avait un programme spécifique pour les femmes infectées par le VIH et non assurées Tous les patients avaient l’usage de drogues injectables comme facteur de risque d’infection par le VIH. Tous les patients du groupe DAART et des groupes standard recevaient un traitement à la méthadone. le programme de soutien de l’observance était plus petit, seulement un pourcentage de patients de comparaison sélectionnés dans ce groupe recevaient un traitement à la méthadone

Table View largeTélécharger slideTable Caractéristiques de base des patients infectés par le VIH participant à une étude de thérapie antirétrovirale directement administrée DAART, soins standard ou soutien à l’observanceTable View largeTélécharger slideTable Caractéristiques de base des patients infectés par le VIH participant à une étude de traitement antirétroviral directement administré DAART La disposition des patients inscrits au programme DAART est présentée à la figure. En janvier, le temps de suivi médian des participants inscrits à DAART était de quatre semaines, intervalle interquartile [IQR], – semaines. Quinze pour cent des participants ont abandonné DAART pendant Onze% des participants qui ont abandonné DAART l’ont fait parce qu’ils manquaient ou ont été congédiés administrativement du programme de méthadone en raison d’une consommation persistante de drogues ou d’alcool ou d’autres infractions. Deux patients ont arrêté le traitement antirétroviral à cause d’effets indésirables et n’ont pas recommencé le traitement antirétroviral. dernier suivi p Un patient a interrompu DAART plusieurs semaines à cause de nausées persistantes associées à l’ingestion d’un traitement antirétroviral et de la méthadone à proximité immédiate. Ce patient a continué à suivre un traitement antirétroviral sur une base autogérée Aucun patient n’a abandonné DAART pour des raisons de confidentialité ou de confidentialité

Figure Vue largeDownload slideFigure Disposition des participants inscrits à une thérapie antirétrovirale directement administrée DAART IQR, intervalle interquartileFigure Disposition largeDownloadFigure Disposition des participants inscrits à un traitement antirétroviral directement administré DAART IQR, intervalle interquartile des patients inscrits dans le groupe DAART, avait été inscrit pour & lt; jours au moment de cette analyse intermédiaire et ne sont pas inclus dans les aspects d’efficacité de ce rapport Les pourcentages de patients réalisant la suppression de virus par mois de thérapie sont montrés dans la figure Par l’intention de traiter, manquant-égaux-analyse de défaillance,% de Les participants au DAART pour lesquels ⩾ jours se sont écoulés depuis le début du traitement ont atteint un taux d’ARN du VIH de & lt; copies / ml par mois, comparé à% dans le groupe de soins standard P = et% dans le groupe de soutien d’adhérence P = Cinquante-huit pour cent des participants DAART pour lesquels ⩾ jours se sont écoulés depuis le début du traitement ont atteint un niveau d’ARN VIH & lt; copies / ml, comparé à% dans le groupe de soins standard P = et% dans le groupe de soutien d’adhérence P = À mois, les niveaux d’ARN du VIH étaient significativement plus faibles dans la médiane du groupe DAART, copies / ml; IQR, – copies / mL que dans la médiane du groupe de soins standard, copies / ml; IQR, -, copies / mL; P = et dans la médiane du groupe de soutien de l’adhérence, copies / mL; IQR, -, copies / mL; P = Les niveaux de VIH-ARN n’étaient pas significativement différents entre les groupes de soutien standard et de soutien d’adhérence P = Comparé avec la base, l’augmentation médiane du nombre de CD par mois était de cellules / mm dans le groupe DAART, cellules / mm dans le groupe de soutien d’adhérence, et cellules / mm dans le groupe de soins standard P & gt;

Vue de la figure grandDownload slideFigure Suppression des taux d’ARN du VIH au mois de traitement chez les patients recevant des soins standard, un soutien à l’observance ou un traitement antirétroviral administré directement DAART P & lt; pour des comparaisons globales avec DAARTFigure View largeDownload slideFigure Suppression des taux d’ARN du VIH au mois de traitement chez les patients recevant des soins standard, un soutien à l’observance ou un traitement antirétroviral administré directement DAART P & lt; pour toutes les comparaisons avec DAART

Discussion

L’adhésion au traitement antirétroviral combiné est un déterminant essentiel des résultats cliniques à long terme L’infection au VIH est très répandue chez les personnes recevant un traitement de toxicomanie dans les centres urbains de traitement à la méthadone, et les UDI infectées par le VIH subissent des résultats suboptimaux comparativement aux autres groupes à risque. Les résultats préliminaires de cette étude en cours suggèrent que DAART peut être faisable et acceptable pour les patients dans une clinique de méthadone et que cette stratégie peut augmenter les taux de suppression virale comparativement aux taux de patients sous traitement antirétroviral auto-administré. des participants inscrits à notre initiative DAART ont réussi à supprimer les niveaux d’ARN du VIH à & lt; Subjectivement, nous avons noté que DAART a entraîné des changements dans la «culture VIH» à la clinique de méthadone, y compris un plus grand dialogue entre les patients et le personnel sur l’infection par le VIH et son traitement et une plus grande collaboration entre les substances. À ce jour, l’expérience avec DAART dans les cliniques de méthadone a été limitée Dans un essai non contrôlé de DAART dans une clinique de méthadone en Colombie-Britannique, Conway et al [ Clarke et al ont rapporté que% de patients antirétroviraux et% de patients antirétroviraux avaient une suppression virale avec DAART dans une clinique de méthadone irlandaise. Une limitation importante de notre étude était qu’elle n’était pas randomisée. La sélection et d’autres biais peuvent affecter les comparaisons avec des groupes témoins historiques ou simultanés. Patients dans le groupe de soutien de l’observance. Les patients du groupe DAART et des groupes de comparaison ont reçu des soins d’infection par le VIH par le biais de la même université. Pour minimiser les biais potentiels, nous avons inclus uniquement les UDI dans les groupes de comparaison et, lorsque cela était possible, seules les personnes recevant un traitement à la méthadone. distributions en fonction d’autres covariables pertinentes Les groupes de comparaison résultants étaient similaires au groupe DAART en ce qui concerne les facteurs démographiques, comportementaux et cliniques. Une autre limitation était que nos critères d’inscription pour DAART incluaient la prise de méthadone pendant au moins des jours. s’applique aux personnes qui se sont récemment inscrites à un programme de maintien à la méthadone Une limitation finale de notre modèle DAART a été que près de% des participants ont abandonné au cours des premiers mois, un chiffre presque entièrement motivé par les participants qui ont manqué à la thérapie à la méthadone. Cependant, il est possible qu’un programme de services intégrés, tel que DAART, puisse avoir des effets bénéfiques sur le traitement de la toxicomanie. Par exemple, un essai clinique randomisé a été mené sur des programmes de suivi de la toxicomanie. McLellan et coll. ont constaté que l’offre d’un plus grand éventail de services aux personnes inscrites au programme de traitement à la méthadone améliorait considérablement la rétention dans le programme de traitement de la toxicomanie et améliorait les taux de résultats négatifs. encore évalué dans des essais contrôlés randomisés En outre, la liaison t DAART peut être utile pour favoriser une plus grande rétention dans les programmes de traitement de la toxicomanie Notre étude offre une forte impulsion pour l’exploration continue de DAART dans les cliniques de méthadone, et des essais contrôlés randomisés de cette stratégie sont indiqués. l’efficacité clinique, immunologique et clinique de DAART, comparativement à celles de la thérapie auto-administrée; l’effet de DAART sur la résistance acquise aux médicaments antirétroviraux; et rapport coût-efficacité

Remerciements

Nous reconnaissons les efforts exceptionnels d’Anna Mullen et de Tracey Whoolery dans la gestion de DAART