Stratégies initiales pour l’intégration de la buprénorphine dans les milieux de prise en charge du VIH aux États-Unis

Le plan stratégique de prévention du VIH des Centers for Disease Control a préconisé l’augmentation de la proportion de personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine infectées par le VIH et ayant besoin d’un traitement contre la toxicomanie qui sont liées aux services pour ces maladies. La buprénorphine, un médicament récemment approuvé pour le traitement de la dépendance aux opioïdes dans les cabinets de médecins, offre la possibilité d’intégrer le traitement de l’infection par le VIH et de la toxicomanie dans un contexte clinique, mais il existe peu d’information sur les modèles de soins qui faciliteront le mieux cette intégration Pour promouvoir l’adoption de ce type de soins intégrés, la présente revue fournit une description des modèles récemment mis en œuvre pour combiner le traitement par la buprénorphine et les soins primaires du VIH. modèle; un modèle de médecin de soins primaires pour le VIH; un modèle de professionnel de la santé non-médecin; et un modèle de sensibilisation communautaire

Objectif du plan stratégique de prévention du VIH des Centers for Disease Control et Prevention Par le biais de l’accent sur l’augmentation de la proportion de personnes infectées par le VIH et nécessitant un traitement contre la toxicomanie qui sont liées avec succès à ces maladies. La combinaison du traitement anti-VIH et du traitement d’entretien des agonistes opioïdes dans un cadre unique pourrait améliorer à la fois les mesures et les résultats du VIH Marqueurs du VIH, observance du traitement et risque de transmission et de toxicomanie Jusqu’à récemment, les exigences fédérales pour le traitement d’entretien à la méthadone aux États-Unis ont empêché la possibilité de fournir un traitement combiné contre le VIH et les agonistes opioïdes dans les cliniques VIH. Traitement en cabinet de la dépendance aux opioïdes avec la buprénorphine tout Les médecins certifiés doivent intégrer la buprénorphine dans les soins du VIH Ce modèle de soins colocalisés promet d’améliorer les soins globaux, mais les stratégies potentielles pour fournir ce type de soins intégrés n’ont pas été décrites ni évaluées.

Aperçu des modèles potentiels d’intégration de la buprénorphine dans les soins de santé primaires axés sur le VIH: objectifs et organisation de l’Initiative SPNS de projets spéciaux d’importance nationale de l’Administration des ressources et services de santé

L’une des initiatives SPNS les plus récemment financées par l’Administration des ressources et services de santé est une évaluation pluriannuelle nationale multisite de l’intégration de la buprénorphine dans les contextes cliniques VIH. Cette initiative soutient un centre d’évaluation et de soutien coordonné par l’Académie de médecine de New York. conjointement avec l’Université de Yale, ainsi que des sites de démonstration répartis aux États-Unis. Cinq sites sont situés sur la côte Est de Providence, New Haven, le Bronx, Baltimore et Miami, dans le Midwest de Chicago, dans le sud-ouest de Tucson. sur la côte ouest de Portland, San Francisco et OaklandSur les sites de démonstration SPNS, sont situés dans de grandes cliniques VIH associées à l’université, le Centre CORE du Cook County Hospital, Chicago, IL; la clinique Moore de l’Université Johns Hopkins, Baltimore, MD; Oregon Health and Science University, Portland; l’Université de Californie à San Francisco HIV / AIDS Clinic; l’unité de recherche sur le VIH / SIDA de l’Université de Miami, Miami, FL; l’hôpital Miriam à Providence, RI; et la Clinique Nathan Smith de l’Université de Yale, New Haven, CT, se trouve dans les centres de santé communautaires Centre de santé du quartier El Rio Santa Cruz, Tucson, AZ; et le Comprehensive Health Care Center, un centre de santé communautaire qui fait partie du Montefiore Medical Center, Bronx, New York, et est un fournisseur de traitement de la toxicomanie communautaire autonome à Oakland, en CalifornieChaque site de démonstration met en œuvre un modèle différent de soins intégrés et de soins intégrés contrastés avec des services de traitement du VIH et des toxicomanies qui ne sont pas intégrés ou, dans certains cas, moins intensifs à des fins de comparaison Bien que les modèles diffèrent dans certains détails, ils peuvent être regroupés selon les principales stratégies identifiées ci-dessous Étant donné que les inscriptions aux programmes viennent de commencer, aucune donnée sur les résultats n’est encore disponible; Cependant, les différents modèles d’étude et l’évaluation multisite sont conçus pour fournir des preuves concernant les effets du traitement intégré de la buprénorphine et du VIH sur les mesures du processus VIH et les résultats cliniques, les problèmes de toxicomanie, les coûts et l’impact sur les institutions participantes. une description des modèles initiaux mis en œuvre et évalués pour intégrer la buprénorphine et les soins primaires VIH Trois des sites décrits sont inclus dans les sites de démonstration SPNS, et -Chase Brexton Health Services-ne l’est pas, bien que d’autres sites utilisent le modèle de prestation de services décrit pour Chase Brexton Health Services L’objectif de cet examen est de fournir des informations préliminaires sur ce qui est essayé et de mettre en évidence ce qui a semblé ou non efficace, en prévision de données plus définitives provenant des projets de démonstration SPNS de l’Administration des ressources et services de santé. examen, nous allons discuter d’une variété de modèles, en y compris le traitement des toxicomanes sur place et des spécialistes du VIH, en mettant l’accent sur le niveau optimal de conseil requis pour l’intégration de la buprénorphine dans les soins liés au VIH; traitement à la buprénorphine fourni par le médecin traitant du VIH; traitement à la buprénorphine avec l’aide du professionnel de la santé non médecin; et la sensibilisation communautaire

Spécialiste de la toxicomanie et du VIH sur place

Des études ont montré que les conseils en matière de médicaments et les interventions comportementales augmentent l’observance chez les patients infectés par le VIH et sont associés à une réduction des résultats cliniques négatifs [, ] Le counseling en matière de drogues est un ingrédient efficace et essentiel du traitement d’entretien à la méthadone et d’autres traitements médicamenteux, mais l’impact de diverses stratégies de counseling, par exemple court ou prolongé, n’a pas été systématiquement évalué dans McLellan et al . constaté que le counseling en matière de drogues ou des services intégrés encore plus intensifs dans une clinique d’entretien à la méthadone entraînaient une amélioration significative de la rétention du traitement et une diminution de l’usage de drogues illicites comparé aux services minimaux. Ces résultats appuient la nécessité d’évaluer le niveau ou l’intensité du counseling fourni avec le traitement intégré à la buprénorphine et les soins du VIH en même temps que l’adoption de ce type de soins intégrés. Le modèle spécialisé est centré sur l’induction et la maintenance sur place de la buprénorphine par un médecin du VIH et un personnel infirmier et de recherche spécialisé en toxicomanie et en médecine du VIH. Ce modèle est compatible avec d’autres modèles de spécialité sur place, comme les soins psychiatriques sur place ou l’hépatite Dans ce modèle, l’intégration se fait au niveau de la clinique plutôt que du médecin individuel. Ce modèle s’est avéré efficace à la clinique Nathan Smith, la clinique de soins primaires pour le VIH de Yale. -New Haven Hospital, depuis sa mise en place à la Clinique Nathan Smith est une grande clinique VIH urbaine avec ~ VIH-po actif Patients sitifs Parmi ces patients,% -% ont des antécédents de consommation d’héroïne et / ou de cocaïne, bien que les niveaux actuels d’utilisation soient inférieurs. En plus des médecins traitants responsables des soins aux patients, la clinique a un assistant médical, une infirmière praticienne des services de traitement de l’hépatite C sur place et des services psychiatriques dispensés par des spécialistes. Ce contexte a servi de cadre à une mise en œuvre pilote des niveaux de stratégies de counseling guidées manuellement: PMVP / consultation sur le risque de VIH / sida et gestion de l’observance des médicaments VIH PMDC / AM Dans PM, bihebdomadaire, le patient voit un médecin du VIH certifié en médecine de la toxicomanie pour un counseling bref et un soutien hors site, par exemple, Narcotiques Anonymes ou autres groupes d’entraide Ce modèle est conforme aux exigences de la Loi sur le traitement de la toxicomanie et de la norme de soins communautaires En revanche, dans PMDC / AM, PM La DC / AM est fournie par un personnel infirmier formé et supervisé sur une base hebdomadaire et intègre des composantes de conseil en matière de drogues, de gestion du risque VIH et d’observance du traitement par le VIH et la buprénorphine. Cette mise en œuvre pilote a été achevée diarrhée et gastro-entérite chez l’enfant. initié L’étude pilote a recruté des patients, dont les semaines de traitement d’entretien terminées. L’analyse des données a révélé une bonne rétention du traitement par agoniste des opioïdes; des réductions de l’utilisation des opioïdes, mesurées par des tests de toxicologie urinaire; et marqueurs VIH stables ou améliorés, nombre de lymphocytes CD et taux d’ARN du VIH chez les patients qui sont restés sous traitement

Adoption de la buprénorphine par le médecin de premier recours pour le VIH

Parmi les patients desservis par Chase Brexton Health Services, un centre de santé communautaire de Baltimore est séropositif. Les patients desservis par cette clinique sont diversifiés et comprennent des utilisateurs de drogues injectables et des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. La clinique a pris des mesures au fil des ans pour contrer les dépendances chez ses patients, notamment en augmentant le nombre de conseillers en toxicomanie au sein du personnel et en abandonnant les évaluations de la toxicomanie par renvoi aux évaluations de la toxicomanie. Chase Brexton Health Services a considéré la buprénorphine comme une autre opportunité d’intégrer le traitement de la toxicomanie et les soins du VIH, dans le cadre de notre objectif de soins médicaux complets. La mise en œuvre initiale a été soutenue par une subvention de la part de le Centre de traitement de la toxicomanie en introduisant la buprénorphine dans Chase Brexton Healt h Services, l’ordre habituel du «pour et du contre» a été inversé Les désavantages perçus de la buprénorphine existaient dans l’esprit du personnel, et il a fallu y remédier comme une forme de résistance avant d’introduire ce nouveau traitement dans le milieu clinique. La plupart des médecins ne se considéraient pas comme des spécialistes en médecine de la toxicomanie Se sentant dépassés, de nombreux médecins ne souhaitaient pas avoir à apprendre quelque chose de nouveau Les conseillers en toxicomanie voyaient d’abord la buprénorphine comme une béquille Buprenorphine avait hérité des opinions négatives sur les programmes de méthadone. Une campagne d’éducation et de dialogue était nécessaire pour répondre aux préoccupations et à la résistance. On a rappelé aux fournisseurs leurs plaintes au sujet de la toxicomanie et de son interférence avec le traitement du VIH. frustration avec un traitement inefficace de la toxicomanie Les prestataires ont été encouragés à considérer la buprénorphine comme un moyen pour eux de résoudre activement et directement leur barrière de traitement perçue. Le cours de formation -h requis pour la prescription de buprénorphine par des médecins non certifiés en toxicomanie s’est avéré très efficace pour apaiser les craintes. La possibilité que la buprénorphine soit associée à un syndrome de sevrage moins sévère que celle associée à la méthadone a aidé le Dans l’ensemble, le personnel a pu voir comment cette approche intégrée du traitement de la dépendance aux substances a confirmé les valeurs et la mission des services de santé de Chase Brexton.Depuis novembre, Chase Brexton Health Services a lancé un traitement à la buprénorphine pour pati La plupart des patients ont initialement été identifiés par leur fournisseur de soins médicaux ou de cas à Chase Brexton Health Services comme des candidats potentiels pour le traitement à la buprénorphine, mais une évaluation confirmative par un conseiller en toxicomanie a été nécessaire. Pour la majorité des patients, la prescription de la buprénorphine est assurée par leur premier médecin. Si le médecin du patient n’est pas formé pour prescrire la buprénorphine, cette partie du traitement est supervisée par un médecin qui prescrit la buprénorphine et la coordination des soins est facilitée par le face-à-face. communicationLa majorité des patients ont commencé à recevoir de la buprénorphine dans le cadre du programme de consultations externes intensives de la clinique, ce qui leur a apporté le soutien d’une demi-journée de réunions par semaine avec sensibilité aux besoins de la population desservie par Chase Brexton Services de santé, t son programme de consultation externe intensive a été conçu pour inclure explicitement le contenu sur les relations entre la toxicomanie, le VIH / SIDA et l’orientation / comportement sexuel des patients actuellement engagés dans le traitement à la buprénorphine, ont eu un suivi de mois, avec aucune utilisation d’opiacés et montrant réduction significative de l’utilisation Parmi les patients qui n’ont pas poursuivi le traitement à la buprénorphine, les raisons de l’interruption comprenaient l’incarcération, le non-respect des attentes du programme et des préoccupations financières. En raison de ce taux de rétention, la généralisabilité de ces résultats ne s’applique qu’aux patients caractéristiques similaires à celles des patients retenus en traitement À leur tour, le fait de voir les patients bien après que d’autres approches de traitement ont échoué a renforcé le personnel initialement réticent. Avec cette expérience, les membres du personnel sont passés de la résistance à l’acceptation. ce nouveau traitement opti sur

Modèle professionnel de la santé non-médecin

Les cliniques spécialisées dans le VIH associées aux universités fournissent des soins à une grande proportion de personnes infectées par le VIH aux États-Unis et la dépendance aux opioïdes est un problème courant dans ces centres. cliniques Un avantage clé est la disponibilité immédiate d’un soutien spécialisé de la part de psychiatres, de conseillers, de travailleurs sociaux et d’autres professionnels spécialisés dans la gestion de la toxicomanie. Les défis comprennent un nombre relativement important de fournisseurs de soins primaires. De plus, les praticiens de niveau intermédiaire, qui ne sont pas en mesure de prescrire de la buprénorphine en vertu de la loi actuelle, dispensent généralement des soins primaires contre le VIH à une proportion importante de patients dans les cliniques universitaires. pratiques aux prescripteurs individuels, il y avait un fort désincitatif pour L’Université Johns Hopkins a mis à l’essai un modèle de traitement de la dépendance aux opioïdes dans les cliniques du VIH basé sur une approche d’équipe centralisée qui aborde certains des défis discutés ci-dessus. le chef d’équipe est une interventionniste infirmière expérimentée qui gère le programme de buprénorphine et les renvois des champs de & gt; L’infirmière interventionniste effectue les évaluations initiales des patients, gère les inductions de la buprénorphine, fournit des conseils individuels et dirige des séances de groupe une fois par semaine. Ce modèle met également l’accent sur le lien entre les patients et d’autres services disponibles, à l’intérieur et à l’extérieur de la clinique. Clinique Cinq médecins, y compris un psychiatre, autorisés à prescrire la buprénorphine surveillent les inductions et d’autres problèmes qui surviennent dans la clinique, selon un horaire rotatif. Les médecins et l’infirmière interventionniste se rencontrent aux réunions hebdomadaires de l’équipe de traitement pour discuter et diriger les patients inscrits. Le programme de traitement à la buprénorphine Les fournisseurs de soins primaires continuent de gérer les problèmes médicaux des patients et sont encouragés à participer au plan de traitement de la toxicomanie. Ce modèle a fonctionné efficacement et a été bien accepté par les patients, le personnel et les fournisseurs de soins. étude qui comprenait des participants Trois participants ont complété les mois de traitement dans l’étude pilote et ont continué à recevoir un traitement d’entretien à la buprénorphine en clinique. Un essai comparatif randomisé comparant ce modèle de traitement à base de buprénorphine en clinique avec la prise en charge des cas et un programme de traitement aux opioïdes est en cours.

Rôle des programmes de sensibilisation

programme d’échange de seringues; Elle opère plusieurs jours par semaine et se rend dans des quartiers distincts touchés par la pauvreté, la toxicomanie et le VIH / sida. La fourgonnette de soins de santé communautaire offre un certain nombre de services de prévention et de traitement, notamment le VIH et autres infections transmissibles sexuellement. , traitement antirétroviral administré directement, et, plus récemment, traitement d’entretien à la buprénorphine, y compris l’induction et la stabilisation pour les patients dépendants aux opioïdes Le but de ce projet est d’augmenter l’accès à la buprénorphine dans les populations marginalisées avec ou Le programme de buprénorphine de la Community Health Care Van, financé par l’Administration des toxicomanies et des services de santé mentale, a permis de soigner des patients dépendants aux opioïdes, dont 35% sont infectés par le VIH. les patients infectés par le VIH sont des femmes,% sont afro-américains,% sont Les patients continuent à recevoir un traitement à la buprénorphine, avec une durée totale de traitement allant de quelques semaines à plusieurs mois. Les patients qui ne sont plus sous traitement, ont été transférés au traitement à la méthadone, ont choisi de cesser le traitement à la buprénorphine, retrait de traitement à la buprénorphine en raison de leur incapacité à suivre un counseling, ont été incarcérés et sont morts d’arythmie due à la toxicité de la cocaïne. Plusieurs éléments clés de ce programme, y compris l’importance de la gestion des cas au niveau de la rue. En plus de ces éléments, un autre élément clé du succès de ce projet est l’accent mis sur une approche de réduction des risques dans le travail avec des patients compliqués présentant de multiples comorbidités. Plus précisément, aussi longtemps que les patients prennent buprenorphine et sont engagés dans le conseil, d’autres comportements à risque, par exemple, ong Un exemple illustratif est celui du patient AY Ce patient est un patient co-infecté par le VIH / hépatite C, opiacé-dépendant et souffrant de dépression majeure et de dépendance à l’alcool. Le patient a une longue histoire de dépendance aux opioïdes, Pendant plusieurs années, et s’injectait de l’héroïne jusqu’au début du traitement à la buprénorphine. Bien que ce patient ait cessé de consommer de l’héroïne peu de temps après avoir commencé le traitement à la buprénorphine, il a maintenu l’abstinence d’héroïne pendant & gt; Le patient a continué à lutter contre la dépression majeure et la dépendance à l’alcool Les rechutes du patient dans la consommation d’alcool n’ont entraîné aucune censure ou conséquence négative quant à sa capacité à obtenir de la buprénorphine. Malgré la lutte du patient avec ces autres comorbidités, elle a été utile à ce patient pour plusieurs raisons: elle a aidé le patient à cesser son usage illégal d’opioïdes, la buprénorphine ne traite pas la dépendance à l’alcool, et la consommation continue d’alcool n’est pas un signe d’échec du traitement par la buprénorphine; en liant la buprénorphine à des rendez-vous cliniques importants, par exemple, rendez-vous psychiatriques, le traitement a aidé le patient à s’engager et à adhérer à ces visites; en continuant à fournir de la buprénorphine à des patients aux prises avec d’autres comportements à risque, par exemple l’abus d’alcool dans le cadre de l’infection par le virus de l’hépatite C, le projet peut maintenir le patient dans un certain niveau de counselling. Ce modèle souligne l’importance de maintenir un personnel dont le calendrier peut être flexible pour accommoder le patient. Pour les patients qui présentent de multiples comorbidités, l’observance du counseling ou des rendez-vous psychiatriques dans un milieu mobile peut être difficile. Le patient peut recevoir un traitement d’un autre conseiller ou avoir une intervention abrégée auprès d’un gestionnaire de cas. Le but était d’engager le patient dans une rencontre thérapeutique au moment où le patient a été traité. individu présenté pour le traitement Structurellement, tous les cas Les gestionnaires et les conseillers et le psychiatre sont physiquement situés dans la même unité mobile et, lorsqu’ils sont disponibles, peuvent aider le patient qui se présente à l’improviste. De plus, tout le personnel est équipé de téléphones cellulaires pour communiquer lorsque du personnel supplémentaire est nécessaire. Ce modèle de soins de proximité prend beaucoup de temps et coûte cher et nécessite des ressources humaines importantes Malgré les besoins en personnel et les coûts supplémentaires, des modèles innovants pour répondre aux besoins des patients toxicomanes, infectés par le VIH et atteints de maladies mentales sévères peuvent réduire le coût élevé des soins de santé. l’utilisation qui est vu dans cette population de patients

Discussion

La buprénorphine offre une opportunité sans précédent d’intégrer un traitement efficace contre le VIH et la dépendance aux opioïdes aux États-Unis. Une étude récente a révélé que la buprénorphine est fournie par des médecins. les bureaux sont associés à une nouvelle population de patients qui cherchent un traitement pour la dépendance aux opioïdes, potentiellement unique parmi la population qui suit un traitement à la méthadone . Ce phénomène s’étend également aux patients séropositifs, augmentant la probabilité que de nouveaux types de patients Le VIH se tournera vers leur clinique VIH pour la thérapie à la buprénorphine. Par conséquent, l’examen de différents modèles de traitement du VIH et de la buprénorphine dans un même cadre clinique est très opportun et a des implications significatives. Les modèles évaluant l’intégration de la méthadone et du VIH dépendent principalement de Spécia de VIH Les stratégies initiales pour la mise en œuvre de la buprénorphine dans les soins primaires du VIH, décrites dans cette revue, fournissent des exemples de méthodes conçues pour introduire les services de traitement de la toxicomanie dans les sites de soins VIH. Les données préliminaires sur ces stratégies reflètent ce La principale conclusion, et peut-être la plus convaincante, est qu’il est possible de fournir un traitement à base de buprénorphine dans un cadre de travail en cabinet, y compris celui qui fournit des soins primaires au VIH les interactions entre la buprénorphine et les traitements antirétroviraux étayent la prémisse que ces interactions sont moins susceptibles de survenir avec la buprénorphine qu’avec la méthadone, bien que des observations et des essais continus soient nécessaires La deuxième constatation est que l’infrastructure de ces services est réalisable et peut inclure médecin qualifié qui est souple Le troisième constat reflète la nécessité d’une éducation à l’échelle du système concernant la maladie de la dépendance et le rôle approprié du traitement par agoniste des opioïdes dans la prise en charge des patients souffrant de dépendance aux opioïdes. résulter en une mauvaise acceptation et / ou mise en œuvre La quatrième conclusion est l’engagement et la rétention moins que universelle du traitement par buprénorphine. Les résultats reflétés dans ces programmes modestes reflètent les résultats de rétention du traitement observés chez les patients VIH négatifs [,,] et séropositifs. Patients L’impact que ces résultats auront sur les modèles de soins intégrés, en particulier sur la toxicomanie et les résultats du VIH et surtout par rapport aux résultats sur les modèles de soins non intégrés, sera mieux compris après l’enquête multisite susmentionnée

Remerciements

Aide financière

Prix ​​du chercheur-boursier de l’Institut national de lutte contre l’abus de drogues K DA- à LES, octroi de DA à GML; Subvention à l’abus de substances et à l’administration des services de santé mentale TCE à RDB; Centre de traitement des toxicomanies soutien à DH; Johns Hopkins, Centre de recherche sur le sida, subvention pilote à GML; Le Centre de recherche clinique général Johns Hopkins soutient GML LES est boursier de la Faculté de médecine de la Fondation Robert Wood Johnson, et DAF a été boursier de la Faculté des médecins généralistes de la Fondation Robert Wood Johnson.

Supplément de parrainage

Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Buprénorphine et soins primaires VIH: nouvelles opportunités pour un traitement intégré», parrainé par l’Institut national sur l’abus des drogues, les National Institutes of Health, Service de santé publique, US Department of Health and Human Services

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: pas de conflits