Staphylococcus aureus à vancomycine intermédiaire avec sensibilité phénotypique à la méthicilline chez un patient atteint de bactériémie récurrente

Nous avons observé une relation inverse statistiquement significative dans les CMI de la vancomycine et de l’oxacilline dans les isolats de S aureus d’un patient sous hémodialyse ayant reçu des semaines de traitement par la vancomycine de novembre à avril. Tous les isolats étaient mecA positifs et étaient indiscernables par l’électrophorèse sur gel en champ pulsé L’évolution des profils de sensibilité de cette souche met en évidence les défis de la détection et du traitement des infections à VISA

est associée à des changements dans l’épaisseur et la composition de la paroi cellulaire de S. aureus , les mécanismes génétiques par lesquels ces changements se produisent ne sont pas entièrement compris Selon les critères interprétatifs NCCLS, les organismes avec CMI vancomycine ≥, -, ou ≤ μg / Nous signalons un cas d’infection par VISA chez un patient sous hémodialyse chez qui les isolats VISA étaient sensibles à l’oxacilline, malgré la présence continue du gène mecA. Plusieurs isolats supplémentaires de S aureus ont été obtenus à partir de cette étude. patient pendant une période de -mois; Difco Laboratories Les CMI de la vancomycine et de l’oxacilline ont été déterminées par microdilution en bouillon et par diffusion en gradient de Etest AB Biodisk De plus, des plaques de dépistage de la vancomycine avec μg / mL de vancomycine Becton Dickinson et des plaques de dépistage d’oxacilline avec μg / mL d’oxacilline et de NaCl Becton Dickinson ont été inoculées avec tous les isolats. Les points de cassure de sensibilité établis par le NCCLS ont été utilisés. Par Etest, les organismes ont été plaqués avec un niveau de turbidité McFarland au lieu du niveau de turbidité McFarland utilisé pour les tests de sensibilité standard et ont été incubés sur la plaque pour h au lieu de h. SmaI et ApaI PFGE fragment de restriction patte rns ont été comparés à l’aide du logiciel Bionumerics Applied Maths avec une sensibilité de% poids moléculaire. Un test PCR a été réalisé pour confirmer la présence du gène mecA Résultats Le patient était un hémodialysé âgé de un an qui souffrait de diabète, hypertension, fibrillation auriculaire, En avril, le patient a eu une bactériémie à SARM associée à une fistule artérioveineuse d’hémodialyse infectée et a été traité avec de la vancomycine pour le traitement de l’ulcère du pied infecté par la méthicilline. semaines En août, il a eu une bactériémie à SARM résultant d’une infection dans une prothèse synthétique artério-veineuse d’hémodialyse et a été traité avec de la vancomycine pendant des semaines; la greffe a été remplacée En novembre, le patient a eu une amputation sous le genou et a débuté une semaine de vancomycine pour traiter la bactériémie à SARM associée à un ulcère de jambe infecté non cicatrisant. La stérilisation du sang a été documentée par des hémocultures négatives. , le patient a eu une bactériémie à SARM associée à une arthrite septique dans une articulation métacarpienne-phalangienne. En plus du débridement chirurgical, il a été traité avec un traitement de la vancomycine pendant une semaine combiné avec un traitement de gentamicine pendant une semaine. et une ostéomyélite T-T et une bactériémie à SARM ont été diagnostiquées. Le patient a été à nouveau traité avec de la vancomycine pendant des semaines et de la gentamicine. Bien que les taux résiduels de vancomycine aient été systématiquement> gt; μg / mL, et malgré les résultats négatifs d’un bilan intensif visant à trouver un foyer d’infection persistant, le patient a eu de nombreuses hémocultures MRSA-positives dans les jours suivants En raison de l’échec persistant de la vancomycine et de la gentamicine à éliminer la bactériémie du patient. La nafcilline a été ajoutée au traitement et la gentamicine a été arrêtée. La bactériémie du patient a été résolue le jour suivant et toutes les hémocultures subséquentes ont été négatives. Après des semaines de traitement par la nafcilline et la vancomycine, un total de semaines de vancomycine. En juin, le patient est décédé d’une insuffisance cardiaque et de complications d’un AVC hémorragique. Le patient a été traité avec de la vancomycine pendant un certain nombre de semaines au cours du traitement par nafcilline. D’avril à avril Il n’a reçu aucun agent β-lactame avant le mois d’avril. Des isolats de culture obtenus à partir de ce cas de janvier à avril ont été envoyés au Minnesota Department of Health de Minneapolis. De plus, des isolats de surveillance de S. aureus ont été prélevés des narines, des aines et des aisselles de mai à juin après les résultats des cultures. du sang du patient est devenu négatif ont également été envoyés au ministère de la Santé du Minnesota Tous les isolats de S aureus étaient viables et disponibles pour les tests Tous les isolats de S. aureus obtenus du patient étaient indiscernables par le sous-typage PFGE, utilisant les deux types d’endonucléases de restriction SmaI et ApaI. cédé par SmaI n’avait pas été précédemment identifié au ministère de la Santé du Minnesota, malgré le fait que & gt; des profils distincts de PFGE de MRSA ont été identifiés car le gène mecA était présent dans tous les isolats

Figure vue grandDownload slidePFGE des isolats de Staphylococcus aureus obtenus dans la voie de février, isolats d’avril; voies et, et juin voie Le gel a été fait en utilisant l’endonucléase SmaI Les voies isolées – étaient des voies indiscernables et, Normes de poids moléculaireFigure View largeDownload slidePFGE des isolats de Staphylococcus aureus obtenus dans la voie Février, avril isolats; voies et, et juin voie Le gel a été fait en utilisant l’endonucléase SmaI Les voies d’isolats – étaient des voies indiscernables et, Normes de poids moléculaire

Figure vue grandDownload slidePFGE des isolats de Staphylococcus aureus obtenus dans la voie de février, isolats d’avril; voies et, et juin voie Le gel a été fait en utilisant l’endonucléase ApaI Les isolats étaient des voies indiscernables et, Normes de poids moléculaireFigure View largeDownload slidePFGE des isolats de Staphylococcus aureus obtenus dans la voie Février, avril isolats; Les isolats étaient des voies indiscernables et des étalons de masse moléculaire. Pendant la période allant de janvier à juin, la souche S aureus trouvée dans les échantillons du patient présentait des variations marquées dans les profils de susceptibilité à la vancomycine et à l’oxacilline. Les isolats obtenus de janvier à février étaient sensibles à la CMI vancomycine ≥ μg / mL et résistants à l’oxacilline CMI ≤ μg / mL. Cependant, les isolats obtenus en mars présentaient une sensibilité réduite à la CMI de la vancomycine de μg / mL, et ces isolats étaient sensibles. Un total de cultures distinctes d’échantillons sanguins obtenus en avril ont été cultivés en S aureus. Deux isolats obtenus à différents jours ont présenté une résistance intermédiaire à la CMI de la vancomycine de μg / mL, par microdilution en bouillon et les isolats avaient une sensibilité réduite à la vancomycine CMI de μg / mL; Après l’arrêt du traitement par la vancomycine et l’instauration du traitement par la nafcilline, tous les isolats provenant des narines, des aines et des aisselles de mai à juin étaient à nouveau sensibles à la vancomycine et résistants à l’oxacilline. Tous les isolats étaient sensibles à la gentamicine

et avoir une CMI de vancomycine ≤ μg / mL par Etest étaient plus susceptibles d’avoir une CMI d’oxacilline ≥ μg / mL que les isolats avec une CMI de vancomycine μg / mL de vs d’isolats; OU, ; P & gt; La souche S aureus trouvée dans les échantillons de ce patient était hétérorésistante, c’est-à-dire qu’elle présentait des sous-populations plus ou moins résistantes à la vancomycine et à la téicoplanine lorsque Etest avec un inoculum élevé et un temps d’incubation accru était utilisé pour détecter l’hétérorésistance. μg / mL ont été observés pour les isolats de S aureus Quatre isolats ont été trouvés par cette méthode pour avoir des CMI de téicoplanine ≤ μg / mL, comparé à aucun isolat lorsqu’un protocole standard a été utiliséDiscussion Ce cas illustre la capacité adaptative de S aureus À notre connaissance, c’était la première souche VISA clinique dans laquelle la susceptibilité phénotypique à l’oxacilline a été observée malgré la présence du gène mecA dans tous les isolats. L’évolution des CMI vancomycine et oxacilline de cette souche était remarquable. Les isolats précoces étaient résistants à l’oxacilline et sensibles à la vancomycine. vancomycine et aucun traitement par des antimicrobiens à base de β-lactame, isolats de S aureus provenant du patient Après que la nafcilline a été ajoutée au régime et que l’administration de vancomycine ait été interrompue plusieurs semaines plus tard, les isolats de S aureus provenant des cultures de surveillance des spécimens des narines et des aisselles étaient de nouveau résistants à l’oxacilline et sensibles à l’oxacilline. Dans l’ensemble, il existait une relation inverse statistiquement significative entre les CMI de la vancomycine et l’oxacilline. L’évolution de la souche S aureus de ce patient in vivo est similaire à celle des souches VISA in vitro. Par exemple, la suppression du gène mecA entraîne une résistance phénotypique à l’oxacilline De plus, une relation inverse entre les CMI de la vancomycine et de l’oxacilline a été observée dans des expériences de laboratoire D’autres travaux ont montré que les isolats de SARM cultivés en présence de concentrations de vancomycine que le MIC devient plus su La relation inverse observée entre les MICs de l’oxacilline et de la vancomycine en laboratoire et chez ce patient suggère que l’utilisation de combinaisons de vancomycine-oxacilline pour traiter les infections à SARM pourrait améliorer l’efficacité du traitement chez les patients atteints de MRC. Au moins, ce cas suggère que la nafcilline peut aider à traiter les infections à S aureus sensibles à l’oxacilline, au moins au début, même en présence du gène mecA et dans le contexte de la résistance à la vancomycine. Il est important de noter que ces considérations ne concernent pas les souches de SARM résistantes à la vancomycine, pour lesquelles le mécanisme de résistance diffère de celui des souches VISA. À notre connaissance, il s’agit du cinquième cas d’infection à VISA signalé aux États-Unis. États Comme d’autres patients américains atteints d’une infection VISA, ce patient était sous Comme avec d’autres cas, la vancomycine n’a pas réussi à traiter efficacement l’infection du patient, malgré l’obtention d’une concentration sérique de vancomycine suffisamment élevée et malgré les résultats négatifs des évaluations initiales des foyers d’infection par les foyers d’infection VISA. La souche VISA a été dérivée d’une souche SARM, c’est-à-dire une souche S aureus avec le gène mecA. En outre, les déterminations initiales des CMI vancomycine obtenues par l’hôpital de référence, en utilisant des panels de microdilution en bouillon commercial. Ceci renforce la recommandation des Centres de contrôle et de prévention des maladies selon laquelle les isolats de S. aureus doivent être testés avec une CMI de vancomycine ≤ μg / mL Hétérorésistance à la vancomycine observée chez cette souche. Chez les souches hétérorésistantes, la CMI mesurée représente le profil de résistance d’une majorité. , mais pas tous, organismes L’augmentation de La CMI de la vancomycine est vraisemblablement due à la sélection de sous-populations de S aureus progressivement plus résistantes. Ce phénomène peut être particulièrement important chez les patients hémodialysés, chez qui les taux de vancomycine dans le sérum sont rarement atteints, par rapport aux patients ayant une fonction rénale normale. , même si les groupes de patients ont des niveaux de vancomycine moyens similaires Si les concentrations maximales de vancomycine étaient bactéricides pour les sous-populations de S aureus avec des CMI relativement élevées, les patients hémodialysés présenteraient un risque accru de persistance des souches S aureus hétérorésistantes au-delà de la traitement antimicrobien Ceci, à son tour, exposerait ces patients à un risque accru d’infections récidivantes à S aureus et au développement subséquent d’organismes VISA.

Remerciements

Nous remercions Tom Török, pour sa revue des manuscrits, et Sue Garayalde et Sue Gustafson, pour leur aide dans les questions de contrôle des infections et d’enquête de cas