Risque de taux de pneumonie trompeurs associés à un ventilateur en utilisant des critères cliniques et microbiologiques standard

Les taux de PAV de la pneumonie associée au ventilateur sont préconisés comme mesure de la qualité des soins hospitaliers pour les patients gravement malades. La définition standard utilisée pour mesurer les taux de PAV est toutefois constituée de signes cliniques non spécifiques communs à de nombreuses complications courantes des soins critiques. Nous avons ensuite calculé comment la prévalence apparente de la PAV varie en fonction de la prévalence de ces autres conditions dans une unité de soins intensifs en dépit du maintien de la prévalence réelle et sous-jacente de la PAV. VAP fixé à%, le taux apparent de VAP variait entre% et%, en fonction de la prévalence d’autres conditions L’ajout de critères microbiologiques aux critères cliniques standards a diminué la plage de PAV apparente à% -% Ces larges marges de variabilité suggèrent que PAV les taux sont une mesure non fiable de la qualité des soins

Les politiques de la Commission mixte et des Centres pour Medicare et Medicaid Services proposent de relier l’accréditation et la compensation des hôpitaux à la prévention des complications des soins, y compris éventuellement la PAV Lier l’accréditation et la compensation à l’incidence de la PAV est cependant problématique, car il existe une incertitude considérable dans le diagnostic de la PAV. Il n’y a pas de signes cliniques spécifiques ou de tests sanguins pour diagnostiquer la PAV. des signes non spécifiques – tels que fièvre, augmentation des sécrétions pulmonaires, leucocytes anormaux, opacités radiographiques et résultats de la culture de sécrétion pulmonaire – pour diagnostiquer la PAV. peut être causé par c Les changements dans les sécrétions pulmonaires peuvent refléter une lésion pulmonaire sous-jacente non spécifique et l’interruption des mécanismes normaux de clairance pulmonaire dus à la maladie et à l’intubation. De nouvelles opacités radiologiques sont retrouvées avec atélectasie, syndrome de détresse respiratoire aiguë, œdème pulmonaire, hypersensibilité. pneumonie, ou hémorragie pulmonaire Même la culture quantitative des échantillons des voies respiratoires inférieures n’est pas parfaitement diagnostique, car le bronchoscopiste peut manquer la zone d’infection active et les échantillons liquides peuvent être contaminés par des bactéries colonisant le tube endotrachéal et l’oropharynx. les signes cliniques de VAP, le taux apparent de VAP dans une unité de soins intensifs ICU pourrait varier de manière significative, en fonction de la prévalence d’autres conditions diagnostiquées sur l’unité Pour évaluer cette possibilité, nous avons créé un modèle mathématique simple dans lequel le véritable taux sous-jacent Virginie P dans une unité de soins intensifs est maintenue constante tandis que les taux d’autres conditions communes sont variées Nous rapportons la variation potentielle des taux de PVA perçus en fonction de la fréquence d’autres conditions dans une population USI Nous avons commencé par estimer la probabilité de diagnostiquer la PAV chez les patients Nous avons utilisé les critères de diagnostic de surveillance des infections publiés par les CDC pour définir les VAP Selon CDC critères, une VAP peut être diagnostiquée chez un patient recevant une ventilation mécanique avec une nouvelle opacité radiographique, une modification des sécrétions pulmonaires et une altération des échanges gazeux et une fièvre ou un nombre anormal de globules blancs. est un critère CDC supplémentaire facultatif pour le diagnostic de VAP Nous avons estimé la fréquence La fièvre, la leucocytose, les changements dans les sécrétions pulmonaires, les nouvelles opacités radiographiques et les échantillons des voies respiratoires inférieures avec des résultats de culture positifs surviennent chez les patients atteints de PAV et chez les autres patients. Les estimations de la fréquence de chaque signe rapporté dans la littérature médicale, quand disponible [, -], ou nos meilleures estimations lorsque les valeurs de la littérature ne pouvaient être localisées Une gamme de valeurs possibles était associée à chaque signe clinique et trouble, pour tenir compte de l’incertitude de la fréquence des signes réels ainsi que Les estimations de fréquence ont ensuite été combinées pour calculer la probabilité d’un patient satisfaisant aux critères CDC. Nous avons généré ces estimations pour les patients avec et sans cultures positives des échantillons des voies respiratoires inférieures pour refléter la flexibilité permise par les critères CDC Fréquences pour chaque condition et probabilité associée de diagnostiquer VAP sont montrés dans le tableau

Tableau View largeTélécharger la diapositivePrévalence des signes correspondant à la pneumonie associée au ventilateur VAP et probabilité de diagnostic de la PAV chez les patients présentant diverses affections communes aux patients gravement maladesTable Voir grandDownload slidePrevalence des signes correspondant à la pneumonie associée à la ventilation VAP et probabilité de diagnostic de la PAV chez les patients commun aux patients gravement malades Nous avons ensuite calculé la prévalence apparente de PAV pour l’USI dans son ensemble, en utilisant des rapports de littérature pour estimer la prévalence de chaque condition alternative dans une population théorique en USI [, -] Il convient de noter que la fréquence réelle de ces troubles sont, au mieux, une estimation, étant donné l’absence d’un étalon de référence fiable pour diagnostiquer bon nombre de ces affections skin-beautique.com. Nous avons multiplié la prévalence de chaque condition par la probabilité d’étiqueter la condition par VAP puis additionné les résultats pour obtenir un résultat global. prévalence de la PAV pour la population. ished série clinique de patients recevant une ventilation mécanique, nous avons présumé que les patients individuels peuvent avoir & gt; Par exemple, en supposant un taux sous-jacent réel de% de patients atteints de PAV, une population en USI dans laquelle% des patients ont un œdème pulmonaire,% ont une septicémie,% ont un syndrome de détresse respiratoire aiguë,% ont une embolie pulmonaire, et% l’atélectasie semble avoir une prévalence de PAV de% déterminée par des critères purement cliniques ou% avec inclusion de critères microbiologiques voir tableau

Tableau View largeDownload slideVariation de la prévalence apparente de la pneumonie associée à la ventilation VAP, en fonction de la fréquence d’autres maladies dans une unité de soins intensifsTable View largeDownload slideVariation de la prévalence apparente de la pneumonie ventilatoire associée à la PAV, en fonction de la fréquence des autres maladies. Nous avons ensuite maintenu la prévalence de l’œdème pulmonaire dans notre unité de soins intensifs entre% et% et varié la prévalence du syndrome de détresse respiratoire aiguë entre% et% tout en maintenant la prévalence de tous les autres Comme nous avons fait varier les taux d’œdème pulmonaire et de syndrome de détresse respiratoire aiguë, nous avons vu que le taux de VAP perçu dans notre unité de soins intensifs théoriques variait de% à%, bien que le «vrai» taux de VAP Les résultats sont présentés dans la figure L’inclusion de critères microbiologiques aurait réduit la variabilité à% – %

prévalence de la pneumonie sous ventilation assistée VAP en fonction de la prévalence de l’œdème pulmonaire et du syndrome de détresse respiratoire aiguë ARDS La figure montre comment la prévalence apparente de la PVA varie en fonction de la prévalence de l’œdème pulmonaire et du SDRA. Le taux réel de PAV est% dans toutes les circonstances illustrées sur la figureFigure Vue largeDownload Prévalence prédominante de la pneumonie associée à la ventilation en fonction de la prévalence de l’œdème pulmonaire et du syndrome de détresse respiratoire aiguë SDRA La figure montre comment la prévalence apparente du PAV varie selon la prévalence de l’œdème pulmonaire et du SDRA augmente et diminue dans une unité de soins intensifs hypothétique Le taux réel de PAV est% dans toutes les circonstances décrites dans la figure Nous avons fait une analyse similaire dans laquelle nous avons varié les taux de toutes les conditions de valeurs réalistes, pour estimer la fourchette de VAP perçue nce dans un contexte plus hétérogène Comme précédemment, nous avons conservé le vrai taux sous-jacent de VAP fixé à%. Les taux perçus finaux de VAP en fonction de la fréquence d’autres conditions dans l’USI sont présentés dans le tableau Nous estimons que la prévalence perçue de VAP pourrait une gamme de% -%, en fonction de la prévalence d’autres diagnostics dans une population de soins intensifs L’inclusion de critères microbiologiques a abaissé la fourchette de prévalence de la PAV apparente à% -% Nous avons répété cette analyse tout en fixant le vrai taux sous-jacent de VAP que certains hôpitaux rapportent maintenant des taux de PAV beaucoup plus bas que ceux des données historiques Nous avons trouvé que la prévalence estimée de PAV pouvait varier de% -% avec l’utilisation de critères strictement cliniques ou de% -% avec l’incorporation de critères microbiologiques. La feuille de calcul Microsoft Excel est incluse [en ligne uniquement pour que les lecteurs puissent calculer leurs propres taux de PVA apparents pour n’importe quelle combinaison de conditions et leurs fréquences cliniques de signes. Selon la fréquence des VAP, le taux apparent de VAP peut varier en fonction de la fréquence d’autres troubles courants, ce qui rend la VAP une base douteuse pour évaluer la qualité hospitalière. Mesures cliniques sélectionnées pour évaluer la qualité des soins et fournir des repères hospitaliers devrait être objectif, reproductible et significatif Le manque de spécificité dans les critères de diagnostic de la PAV signifie que d’autres conditions communes aux USI peuvent se déguiser en PAV et ainsi gonfler la prévalence apparente des PAV. Les taux de PAV varieront probablement en fonction des changements dans les PMA. répartition des autres affections pulmonaires dans la population des soins intensifs d’un hôpital En outre, les hôpitaux ayant un volume élevé et un mélange complexe de patients bénéficiant d’une ventilation mécanique risquent d’être pénalisés en raison de l’ampleur de leur ventilation mécanique. diagnostiquer VAP est le fait que beaucoup de critères sont aussi fortement subjectivés Par exemple, une modification des sécrétions pulmonaires est définie comme une augmentation de la quantité de sécrétions, une nouvelle expectoration purulente, une augmentation des besoins d’aspiration ou une modification de la couleur, de la consistance et de l’odeur des expectorations. Enfin, la flexibilité laissée aux hôpitaux quant à l’opportunité d’incorporer des critères microbiologiques dans leur définition de PAV amplifie la variabilité inhérente à la surveillance de la PAV. Hôpitaux qui choisissent d’inclure des critères microbiologiques dans leur PAV Les taux de PAV rapportés aux CDC distinguent les PAV diagnostiquées purement sur des bases cliniques versus PAV avec des données de culture incluses, mais cette distinction subtile est rarement rendue explicite dans les rapports publics [ ] Avec la pression croissante étant placé sur les hôpitaux à repo Des mesures de qualité, y compris la PAV, risquent d’inciter le personnel hospitalier à interpréter inconsciemment la définition de PAV afin de réduire au minimum les taux apparents de PAV Cela pourrait inclure une interprétation variable des signes décrits ci-dessus ou même simplement l’incorporation de critères microbiologiques dans surveillance systématique de la PVA Certains hôpitaux ont déjà commencé à signaler des taux quasi-zéro de PAV sur des intervalles prolongés qui contrastent fortement avec les rapports historiques des taux de PVA [,,] Bien que nous espérons que ces améliorations spectaculaires des taux de PAV la variabilité inhérente à la définition actuelle de la PAV limite notre capacité à savoir si ces améliorations reflètent des changements de mesure ou des diminutions de bonne foi des pneumonies histologiques. Ces limites de spécificité, d’objectivité et de reproductibilité de la définition actuelle de PAV devraient exclure l’utilisation de PAV pour comparer les hôpitaux. ou pour prendre des décisions au sujet de l’accréditation ensation

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits