Risque de pneumonie acquise dans la communauté chez les patients vétérans à qui des inhibiteurs de la pompe à protons ont été dispensés

Contexte: Nous avons étudié l’exposition aux IPP et la PAC chez les patients vétérans, en utilisant une méthode de contrôle cas-témoin rétrospective et imbriquée. le New England Veterans Healthcare System, nous avons identifié 71985 patients ambulatoires nouvellement prescrits entre 1998 et 2007; 1544 patients répondaient aux critères de CAP suite à l’initiation du PPI; 15440 contrôles ont été appariés par l’échantillonnage des risques selon l’âge et le temps sous observation Des rapports de cotes bruts et ajustés comparant les expositions passées aux IPP, ainsi que des tests d’interactions, ont été effectués pour les échantillons entiers et stratifiés. ratio [OR], 129 [intervalle de confiance à 95% {CI}, 115-145] Les risques n’étaient pas substantiellement modifiés selon l’âge ou l’année du diagnostic Démence n = 85; P = 062 pour l’interaction et l’utilisation de sédatifs / tranquillisants n = 224; P = 049 pour l’interaction étaient des modificateurs d’effets probables augmentant une association PPI-CAP; À l’inverse, pour certains troubles médicaux chroniques, les risques associés à l’IPP étaient inversés. Les risques d’ACP diminuaient entre 1 et 15 jours, comparativement aux expositions plus longues, mais l’IPP était aussi fréquemment survenu peu de temps après les diagnostics CAP. Parmi les anciens combattants étudiés, les expositions actuelles et les expositions aux IPP ont légèrement augmenté avec les risques accrus de la PAC. Cependant, nos observations sur l’initiation récente du traitement et les doses plus élevées d’IPP étaient associées à des risques plus élevés et aux associations PPI-CAP incohérentes. entre les sous-groupes de patients, indiquent que d’autres enquêtes sont nécessaires pour séparer les schémas d’associations coïncidents

Pneumonie extra-hospitalière La PAC est une cause fréquente de morbidité et de mortalité, en particulier chez les personnes âgées et les comorbidités médicales [1-3] La suppression de l’acide gastrique est censée fournir un mécanisme pour augmenter les risques de PAC en facilitant la colonisation bactérienne de l’estomac. Les inhibiteurs de la pompe à protons Les inhibiteurs de la pompe à protons constituent le traitement le plus efficace et le plus efficace contre les ulcères gastroduodénaux, le reflux gastro-oesophagien et d’autres troubles acido-peptiques. [8, 9] Les IPP ont peu d’effets secondaires évidents mais sont souvent initiés et poursuivis sans indications prouvées [10-13] Les résultats d’études observationnelles rétrospectives de la dernière décennie n’ont pas été concluants quant à l’association possible de l’exposition PPI avec la PAC [14] -19] Des études communautaires réalisées aux Pays-Bas [14], au Danemark [15] et en Grande-Bretagne [16] ont rapporté n augmentation du risque de 50% à 75% pour les patients IPP actuellement prescrits Inversement, 3 études de Grande-Bretagne [17] et des États-Unis [18, 19] n’ont pas montré une telle association. Deux méta-analyses de prospective à court terme. Les études PPI n’ont montré aucune association entre l’utilisation d’IPP et les infections respiratoires [20, 21], mais des études récentes ont montré des risques accrus de récurrence de la PAC [22] et de pneumonie nosocomiale [23] avec expositions PPI. Nous avons testé l’association de l’utilisation des IPP et de la PAC dans une population de vétérans militaires américains dans un modèle cas-témoin rétrospectif et imbriqué. Nos objectifs étaient de déterminer si l’exposition actuelle aux IPP augmentait les risques pour la PAC et si la durée de L’exposition actuelle aux IPP et les doses d’IPP ont influencé les risques Nous pensions que les patients vétérans, fréquemment accablés par des problèmes de santé chroniques, seraient particulièrement vulnérables à la pneumonie et à ses conséquences. nd, par conséquent, à ce risque associé potentiel pour la PAC avec l’utilisation PPI

Méthodes

Réglage

Nous avons analysé les bases de données pharmaceutiques et administratives du New England Veterans Healthcare System VISN 1 d’octobre 1996 à septembre 2007 La région de la Nouvelle-Angleterre comprend 8 centres médicaux et cliniques affiliées fournissant des soins aux patients hospitalisés et ambulatoires. Boston, Massachusetts Les données des dossiers ambulatoires pertinents à notre analyse comprennent l’identification du patient, la date de naissance, le nom et la dose du médicament, la voie d’administration, la quantité, la date de prescription originale, l’approvisionnement journalier, les dates de remplissage et les dates d’interruption. ont été capturés en accédant aux bases de données administratives de VA Patient Treatment File et ambulatoire situé au Austin Automation Center Texas Des analyses ont été menées au Massachusetts Veterans Epidemiology Centre de recherche et d’information, Massachuetts Boston Massachusetts System System L’étude a été approuvée par l’Institutional Review Board du VA Boston Healthcare System

Étudier le design

Nous avons utilisé un modèle cas-témoin rétrospectif et imbriqué dans lequel les cas et les témoins étaient exposés à une nouvelle prescription d’IPP et à partir duquel une période d’observation précise a été accumulée depuis la première date de délivrance du PPI jusqu’au début d’un cas CAP qualifié ou jusqu’à Les expositions aux IPP ont été classées comme courantes ou passées par rapport à la date du diagnostic de la PAC, et les risques comparatifs des expositions IPP actuelles et passées ont été déterminés pour les cas et les témoins pour l’échantillon entier et pour les échantillons stratifiés.

Population étudiée

L’établissement de la cohorte est décrit dans la Figure 1 Parmi 103 597 patients VISN 1 recevant une prescription d’IPP entre le 1er octobre 1997 et le 30 septembre 2007, nous avons identifié 71 985 critères de réunion pour une nouvelle prescription d’IPP ambulatoire; ceci exigeait qu’aucune prescription d’IPP n’ait été remplie dans l’AV au cours de l’année civile précédente, pour les patients VA établis, ou dans la première année du traitement VISN 1 enregistré, pour les patients nouveaux à VISN 1 après le 1er octobre 1996. Ces exclusions ont été faites pour établir que les utilisateurs de PPI ayant développé un CAP et des contrôles appariés puissent être raisonnablement classés comme nouveaux utilisateurs et observés dans une période mesurable d’exposition aux PPI voir «Mesure de l’exposition» ci-dessous Après exclusion des patients ayant un âge manquant et ceux sans suivi après leur prescription initiale , il y avait 70 042 patients avec de nouvelles prescriptions PPI qualifiées Dans cette population ont été identifiés 2785 cas avec des diagnostics de pneumonie codés et un traitement antibiotique approprié pour être classifié comme CAP voir «Mesure des résultats» ci-dessous, dont 1235 cas précédant la prescription PPI initiale ont été exclus Le nombre résultant de patients avec CAP suite à l’initiation PPI était de 1544 6 ont été exclus en raison d’un écart de 18 mois après le remplissage de la prescription PPI Dix contrôles pour chaque cas ont été sélectionnés par échantillonnage mis à risque sur la base de l’âge et du temps sous observation de la prescription initiale PPI

Figure 1View largeTélécharger slideÉtude sur la population étudiée Abréviations: CAP, pneumonie communautaire; IPP, inhibiteur de la pompe à protonsFigure 1Voir grandDownload slideSélection de la population étudiée Abréviations: CAP, pneumonie acquise dans la communauté; IPP, inhibiteur de la pompe à protonsAu-delà des cas exclus, 147 patients avec un diagnostic CAP avant et après l’IPP n’ont pas été inclus dans l’analyse primaire car il semblerait que beaucoup de ces patients représenteraient des cas récurrents de CAP. pneumonie [22] Une analyse de sensibilité incluant ces cas a été menée pour déterminer s’il y avait une augmentation de l’association globale de l’exposition actuelle aux IPP avec le PAC

Mesure des résultats

Le CAP a été établi à partir des codes de diagnostic 480-482, 485 et 486 de la Classification internationale des maladies, neuvième révision, clinique modifiée ICD-9-CM et ambulatoire, qui comprennent les pneumonies bactériennes, spécifiées et non précisées, et exclut les mentions spécifiques de pneumonie virale et Afin d’exclure les pneumonies nosocomiales, les pneumonies hospitalières devaient être des diagnostics primaires d’admission. Pour être désigné comme cas PAC, nous avions besoin d’un antibiotique ambulatoire approprié pour le traitement du CAP à la sortie de l’hôpital ou en même temps que le diagnostic ambulatoire codé. antibiotiques inclus quinolones, macrolides, β-lactames et les agents spécifiques suivants: triméthoprime-sulfaméthoxazole, doxycycline et tétracycline Alors que ces critères ne comprennent pas de confirmation radiologique ou de culture [22], nous les avons considérés comme des preuves pertinentes de CAP diagnostiqués et traités dans la pratique et peu susceptible de biaiser les résultats soit vers ou contre PP Je l’exposition

Mesure de l’exposition

L’exposition à un IPP par rapport à CAP a été classée comme courante si la date de fin d’ordonnance PPI est survenue après la date du cas index ou passée si la date de fin de prescription a précédé le cas index. Pour les intervalles de 15, 30 et 90 jours entre la date de fin de prescription PPI et le diagnostic CAP pour distinguer l’utilisation actuelle et passée, aucune différence ou tendance n’a été observée. Nous avons donc choisi les critères les plus conservateurs. la période d’observation et les doses quotidiennes habituelles prescrites étaient l’oméprazole 20 mg, l’ésoméprazole 20 mg, le lansoprazole 15 ou 30 mg, le pantoprazole 40 mg et le rabéprazole 20 mg. Les antagonistes des récepteurs histaminiques-2 H-2RA n’ont pas été inclus comme exposition primaire car ils étaient disponibles sur le comptoir à des coûts raisonnables de sorte que leur utilisation soit avant ou en même temps que l’utilisation de PPI était inconnue

Covariables

L’âge et les comorbidités, y compris la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO); CIM-9-CM codes 490-494 et 496, insuffisance cardiaque congestive 428, cardiopathie ischémique 410-414, diabète 250, cancer du poumon 162-16390, malignités non lung et non-peau 140-203, excluant 162-16390 et 173, rein chronique maladies 585 et 586, cirrhose 571, démence 294, 29040-29043, 2900 et 29010-29013, alcoolisme et toxicomanie 303, 304 et 305, reflux gastro-œsophagien et / ou œsophagite par reflux 53081 et 5301-5303, et peptique ulcères 531-533, ont été analysés comme facteurs de confusion potentiels comme les admissions à l’hôpital VA dans les 90 jours avant l’indice CAP Cas Médicaments actifs à l’inclusion, H-2RAs, corticostéroïdes systémiques, immunomodulateurs / immunosuppresseurs, tranquillisants / sédatifs et antipsychotiques, ainsi comme les antibiotiques prescrits ≤90 jours avant la ligne de base, ont été analysés de manière similaire en tant que covariables

L’analyse des données

Des régressions logistiques conditionnelles ont été utilisées pour toutes les analyses, toutes les analyses stratifiées et sous-groupes ayant été effectuées sur l’ensemble de la population appariée en demandant des contrastes spécifiques dans PROC LOGISTIC. les groupes de référence parmi les cas et les témoins Les variables de stratification spécifiques incluaient le groupe d’âge & lt; 65 ans et 65 ans, pour examiner le rôle de l’éligibilité Medicare, et l’année de diagnostic de la PAC exercices 1998-2003 et 2004-2007 Enfin, nous avons utilisé la régression logistique conditionnelle sur des échantillons stratifiés pour évaluer l’interaction statistique des covariables. Ces analyses étaient dans certains cas limitées par de petits échantillons stratifiés et ne devaient pas nécessairement atteindre une signification statistique à P & lt; Nous avons calculé les ORs non ajustés et ajustés en comparant les durées des expositions PPI actuelles avant le cas index. Pour mieux décrire l’évolution temporelle de l’utilisation des IPP par rapport aux nouveaux diagnostics CAP, nous fournissons des distributions de fréquence parmi les patients CAP. Décrire le moment de l’initiation du PPI Pour effectuer cette analyse, nous avons inclus tous les cas de CAP disponibles, y compris ceux qui se produisaient avant que les cas d’initiation au PPI 1235 soient exclus; Nous avons également comparé les risques entre 196 cas de CAP recevant> 1 dose standard de PPI par jour à 434 cas recevant 1 dose standard de PPI par jour. Cette analyse a exclu 238 patients recevant le lansoprazole, comme 2 formulations de dose Toutes les analyses ont été effectuées avec le logiciel SAS, version 92 SAS Institute Nous avons utilisé des valeurs P et des intervalles de confiance à 05 et 95% pour tester la signification statistique

RÉSULTATS

Caractéristiques du patient

La population étudiée de 1544 cas et de 15 440 témoins était d’environ 96% d’hommes, avec un écart-type moyen de 658 122 ans Tableau 1 À l’exception des diagnostics de reflux oesophagien, les cas étaient plus susceptibles que les témoins d’avoir chacun comorbidité médicale, avoir été hospitalisé ≤90 jours avant la date du cas de référence et prescrire chacun des médicaments désignés

Tableau 1 Caractéristiques des patients atteints de pneumonie acquise en milieu communautaire et témoins Cas caractéristiques n = 1544 Témoins n = 15 440 OU IC 95% P Valeur Âge, années moyennes SD 658 122 658 122 100 97-103 978 Sexe masculin 1491 966 14 755 956 132 99-175 062 Comorbidités diagnostiquées au début ou à la fin du reflux gastro-oesophagien 675 437 6882 446 097 87-107 517 Ulcère gastro-duodénal 193 125 1521 99 131 112-154 001 H Infection pylori & 11 065 103 067 097 051-186 929 Cancer du poumon 77 50 195 13 409 312-535 <001 Nonskin, cancer non pulmonaire 346 224 2301 149 168 147-191 & 001 Cardiopathie ischémique 711 461 5827 377 145 130-162 & 001 Maladie rénale chronique 91 59 567 37 165 131-208 & lt ; 001 Maladie chronique du foie 71 46 432 28 170 131-221 & lt; 001 Démence 85 55 541 35 161 127-204 & lt; 001 Dép. Alcool / drogue endurance ou abus 624 404 4092 265 210 186-236 <001 Nombre de diagnostics ci-dessus 1 391 253 5368 348 182 149-221 <001 2 373 242 3646 236 247 202-302 <001> 3 613 397 2552 165 587 479 -720 & lt; 001 Aucun 167 108 3874 251 … Admission ≤90 jours avant la date de fin 304 197 709 46 521 449-605 & lt; 001 Médicaments actifs à l’inclusion Antagoniste des récepteurs H2 383 248 3188 207 127 112-144 001 Corticostéroïdes systémiques 152 98 499 32 325 269-393 & lt; 001 Immunomodulateur / immunosuppresseur 11 071 54 035 204 107-390 032 tranquillisant / sédatif 224 145 1680 109 139 120-162 & 001 Antipsychotique 124 80 689 45 191 156-234 & lt; 001 Antibiotique ≤90 jours avant la date de référence 409 265 2178 141 221 195-249 <001 Cas caractéristiques n = 1544 Témoins n = 15 440 OU 95% CI P Valeur Âge, années moyennes SD 6 58 122 658 122 100 97-103 978 Sexe masculin 1491 966 14 755 956 132 99-175 062 Comorbidités diagnostiquées au début ou à la fin du reflux gastro-œsophagien 675 437 6882 446 097 87-107 517 Ulcère gastroduodénal 193 125 1521 99 131 112-154 001 H Infection pylori & lt; 11 065 103 067 097 051-186 929 Cancer du poumon 77 50 195 13 409 312-535 & lt; 001 Nonskin, cancer non mort 346 224 2301 149 168 147-191 & lt; 001 Cardiopathie ischémique 711 461 5827 377 145 130 -162 & lt; 001 Maladie rénale chronique 91 59 567 37 165 131-208 & lt; 001 Maladie chronique du foie 71 46 432 28 170 131-221 & lt; 001 Démence 85 55 541 35 161 127-204 & lt; 001 Dépendance à l'alcool / drogue ou abus 624 404 4092 265 210 186-236 &n ° 001 Nombre de diagnostics ci-dessus 1 391 253 5368 348 182 149-221 & lt; 001 2 373 242 3646 236 2 47 202-302 & lt; 001 ≥3 613 397 2552 165 587 479-720 & lt; 001 Aucun 167 108 3874 251 ... Admission ≤90 jours avant la date de fin 304 197 709 46 521 449-605 & lt; 001 Médicaments actifs au départ H2- antagoniste du récepteur 383 248 3188 207 127 112-144 001 Corticostéroïde systémique 152 98 499 32 325 269-393 <001 Immunomodulateur / immunosuppresseur 11 071 54 035 204 107-390 032 Tranquillisant / sédatif 224 145 1680 109 139 120-162 & lt; 001 Antipsychotique 124 80 689 45 191 156-234 <001 Antibiotique ≤ 90 jours avant la ligne de base 409 265 2178 141 221 195-249 <001 Les données ne sont pas% de patients, sauf indication contraire. Abréviations: IC, intervalle de confiance; H pylori, Helicobacter pylori; OU, odds ratio; SD, écart-typeView Large

Risques de pneumonie chez les patients

Pour la population totale des cas, les probabilités brutes et ajustées de CAP parmi ceux qui utilisent actuellement les IPP ont été modestement élevées par rapport aux probabilités parmi ceux ayant utilisé des IPP ajustés. OR, 129 [IC 95%, 115-145], sans différences substantielles Tableau 2 Lorsque les 147 cas de CAP avant et après l’instauration des IPP ont été inclus dans l’analyse, les risques étaient modérément élevés. OR ajusté, 140 [IC 95% , 126-156], indiquant une augmentation de l’association PPI-CAP avec des cas récurrents

Tableau 2 Rapports de cotes non ajustés et corrigés Associer l’exposition à l’inhibiteur de la pompe à protons et la pneumonie acquise dans la communauté IPP Cas d’exposition, aucun témoin, non ajusté OU 95% CI ajusté ORa 95% CI Tous courants 868 7743 129 116-143 129 115-145 676 7697 Référence Référence Âge ≥65 ans Actuel 498 4608 119 104-137 121 104-141 Passé 383 4202 Référence Référence Âge & lt; 65 ans Actuel 370 3135 142 121-168 141 119-168 Passé 293 3495 Référence Référence AF 1998-AF 2003 Courant 328 2436 138 115-166 139 114-169 Past 218 2195 Référence Référence Exercice 2004-Exercice 2007 Courant 540 5307 124 109-142 124 108-143 Passé 458 5502 Référence Population Cas d’exposition aux IPP, sans témoins, non rajustés OU IC à 95% rajusté ORa 95% CI Tous Courant 868 7743 129 116-143 129 115-145 Passé 676 7697 Référence Référence Âge ≥65 ans Courant 498 4608 119 104-137 121 104-14 1 Passé 383 4202 Référence Référence Âge & lt; 65 ans Actuel 370 3135 142 121-168 141 119-168 Passé 293 3495 Référence Référence AF 1998-EF 2003 Courant 328 2436 138 115-166 139 114-169 Passé 218 2195 Référence Référence FY 2004 -FY 2007 Current 540 5307 124 109-142 124 108-143 Past 458 5502 Référence Référence Abréviations: IC, intervalle de confiance; Exercice financier, exercice financier, OR, odds ratio; IPP, inhibiteur de la pompe à protonsAjusté pour le sexe; âge; Exercice de fin 1998-2003 ou 2004-2007; Classification internationale des maladies, neuvième révision, diagnostics cliniques de modification de la maladie pulmonaire obstructive chronique, diabète, insuffisance cardiaque congestive, cancer du poumon, cancers non cutanés et non-poumons, cardiopathie ischémique, maladie rénale chronique, maladie hépatique chronique, démence, dépendance à l’alcool / drogue ou abus, ulcère peptique et reflux / œsophagite; admission ≤90 jours avant la date de fin; utilisation active au départ d’un antagoniste des récepteurs H2, d’un corticostéroïde systémique, d’un immunomodulateur / immunosuppresseur, d’un tranquillisant / sédatif et d’agents antipsychotiques; et l’utilisation d’antibiotiques ≤90 jours avant baselineView Large

Confondation et modification des effets par les comorbidités et les médicaments

Tableau 3: Les cas recevant des immunosuppresseurs présentaient les risques relatifs les plus élevés pour l’utilisation actuelle des IPP, mais le nombre de cas était trop petit n = 13 pour démontrer la signification statistique des cas de confusion et de modification des effets. Pour les patients atteints de démence n = 85; P = 062 pour l’interaction, l’utilisation de sédatifs / tranquillisants n = 224; P = 049 pour l’interaction, et, dans une moindre mesure, les patients atteints d’une maladie hépatique chronique n = 71, P = 257 pour l’interaction et l’utilisation des antipsychotiques n = 124; P = 258 pour l’interaction, il était possible de modifier les effets en faveur d’une association PPI-CAP D’intérêt, confondant insuffisance cardiaque congestive, BPCO, cancer du poumon, et maladies rénales chroniques, et ayant ≥3 comorbidités, ont montré des risques réduits de CAP avec exposition actuelle au PPI, c.-à-d. effet protecteur potentiel avec modification de l’effet de l’insuffisance cardiaque congestive P = 014 Il n’y avait aucune preuve de confusion ou de modification des effets pour le reflux oesophagien et les diagnostics d’ulcère gastroduodénal; pour le diagnostic d’autres pathologies chroniques, en particulier le diabète, les cardiopathies ischémiques et les cancers non pulmonaires et non-cutanés; et pour l’utilisation d’autres médicaments, en particulier les données sur les H-2RA, les corticostéroïdes et les antibiotiques non indiqués

1-153 139 123-157 Passé 542 7110 Référence Maladie hépatique chronique Oui Actuel 43 205 172 103-288 180 104-312 257 Passé 28 227 No de référence Actuel 825 7538 127 114-142 127 113-143 Passé 648 7470 Référence Référence Rein chronique Maladie Oui Actuel 52 313 109 70-171 102 63-164 476 Passé 39 254 Renvoi N ° Actuel 816 7430 130 116-145 131 116-147 Passé 637 7443 Référence Référence ≥3 Comorbiditésc Oui Courant 337 1318 117 98-140 107 88- 129 151 Passé 276 1234 Référence Référence & lt; 3 Comorbiditésc Non Courant 531 6425 138 120-158 142 124-163 Passé 400 6463 Référence Référence ≥1 admissions VA ≤90 jours avant la date de fin Oui Actuel 191 389 144 109-191 136 101-183 328 Passé 113 320 Référence Référence No Actuel 677 7354 124 110-139 128 113-144 Passé 563 7377 Référence Referen Ce tranquillisant / sédatif Oui Actuel 141 846 168 126-224 177 131-240 049 Passé 83 834 Référence Référence Non Actuel 727 6897 123 110-138 122 108-138 Passé 593 6863 Référence Référence Antipsychotique Oui Actuel 71 315 160 109-235 176 117 -266 258 Passé 53 374 Référence Référence Non Actuel 797 7428 127 114-142 126 112-141 Passé 623 7323 Référence Référence Immunosuppresseur Oui Actuel <11 31 199 48-835 264 58-1203 549 Passé & lt; 11 23 Référence Référence Non Actuel 860 7712 128 115-143 128 115-144 Antérieures 673 7674 Référence Référence Comorbidité / Médication IPP Cas d'exposition, Sans contrôle, Non ajusté OU IC à 95% Ajusté ORa 95% CI P Valeur d'interaction b Reflux / oesophagite Oui Courant 420 3777 136 116- 161 143 121-170 405 Past 255 3105 Référence Référence No Actuel 448 3966 124 108-143 119 103-139 Passé 421 4592 Référence Référence Ulcère gastroduodénal Oui Courant 105 788 111 83-151 100 72-137 328 Passé 88 733 Référence Référence Courant 763 6955 131 117-147 134 118-151 Passé 588 6964 Référence Référence Démence Oui Courant 51 232 200 126- 318 205 124-338 062 Passé 34 309 Référence Renvoi No Actuel 817 7511 126 113-141 126 112-141 Passé 642 7388 Référence Référence Abus d'alcool ou de drogue / dépendance Oui Courant 341 1913 137 116-163 129 108-155 490 Passé 283 2179 Renvoi N ° Courant 527 5830 128 111-146 129 112-149 Passé 393 5518 Référence Référence Cancer du poumon Oui Actuel 44 106 113 66-192 093 52-166 637 Passé 33 89 Renvoi N ° de référence Actuel 824 7637 129 116-144 131 116- 147 Past 643 7608 Référence Référence COPD Oui Courant 382 1613 122 103-144 114 96-137 420 P ast 301 1527 Renvoi N ° Actuel 486 6130 132 115-152 139 121-161 Passé 375 6170 Référence Référence Insuffisance cardiaque congestive Oui Actuel 151 700 096 74-124 087 66-115 014 Passé 134 587 Référence No Actuelle 717 7043 136 121-153 139 123-157 Passé 542 7110 Référence Maladie hépatique chronique Oui Actuel 43 205 172 103-288 180 104-312 257 Passé 28 227 Référence Non Actuel 825 7538 127 114-142 127 113-143 Passé 648 7470 Référence Référence Maladie rénale chronique Oui 52 313 109 70-171 102 63-164 476 Passé 39 254 Renvoi No actuel 816 7430 130 116-145 131 116-147 Passé 637 7443 Référence Référence ≥3 Comorbiditésc Oui Courant 337 1318 117 98-140 107 88-129 151 276 1234 Référence Référence & lt; 3 Comorbiditésc Non Courant 531 6425 138 120-158 142 124-163 Passé 400 6463 Référence Référence ≥1 Admission VA ≤90 jours avant la date de fin Oui Courant 191 389 144 109-191 136 101-183 328 Passé 113 320 Référence Référence No Courant 677 7354 124 110-139 128 113-144 Passé 563 7377 Référence Référence Tranquillisant / sédatif Oui Actuel 141 846 168 126-224 177 131-240 049 Passé 83 834 Référence Référence No Actuel 727 6897 123 110-138 122 108-138 Passé 593 6863 Référence Référence Antipsychotique Oui Actuel 71 315 160 109-235 176 117- 266 258 Passé 53 374 Renvoi N ° Actuel 797 7428 127 114-142 126 112-141 Passé 623 7323 Référence Référence Immunosuppresseur Oui Actuel <11 31 199 48-835 264 58-1203 549 Passé & lt; 11 23 Référence Renvoi N ° Actuel 860 7712 128 115-143 128 115-144 Passé 673 7674 Référence Référence Abréviations: CI, confide nouvel intervalle; MPOC, maladie pulmonaire obstructive chronique; OU, odds ratio; IPP, inhibiteur de la pompe à protonsAjusté pour le sexe; âge; exercice financier de la fin de 1998-2003 ou 2004-2007; Classification internationale des maladies, neuvième révision, diagnostics cliniques de modification de la maladie pulmonaire obstructive chronique, diabète, insuffisance cardiaque congestive, cancer du poumon, cancers non épidermoïdes et non pulmonaires, cardiopathie ischémique, maladie rénale chronique, maladie hépatique chronique, démence et alcool / drogue dépendance ou abus; admission ≤90 jours avant la date de fin; utilisation active au départ d'un antagoniste des récepteurs H2, d'un corticostéroïde systémique, d'un immunomodulateur / immunosuppresseur, d'un tranquillisant / sédatif et d'agents antipsychotiques; et l'utilisation d'antibiotiques ≤90 jours avant le baselinebModel comprend l'âge, le sexe, la covariable et le terme d'interaction Exclut le reflux gastro-œsophagien et les ulcères peptiques

Durée de l’exposition

Nous avons déterminé les OR pour augmenter les durées de l’exposition PPI actuelle pour prédire la pneumonie, en utilisant une exposition de 180 jours comme groupe de référence et en incluant l’exposition passée dans le modèle d’analyse. Tableau 4 Ceux du groupe d’exposition de 1-15 jours ont démontré des risques accrus , comparé à ceux avec des expositions plus longues; ce groupe d’exposition à court terme ne représentait que 69% des 868 cas exposés aux IPP au moment de leur pneumonie. Le groupe plus important de patients ayant une exposition PPI plus longue présentait également des risques accrus de CAP, comparativement aux patients avec Nous avons déterminé la distribution fréquentielle des cas de CAP survenant avant n = 1235 et après n = 1544 initiations de PPI, et montré une distribution des cas en fonction du temps. Figure 2 Parmi les 330 cas de CAP survenus 90 jours avant le début du PPI, la moitié a eu lieu dans les 13 jours, ce qui est une indication supplémentaire que les cas de CAP étaient susceptibles de se produire de près avant, ainsi que de près, le moment de l’initiation PPI

Tableau 4Durée de l’exposition actuelle aux inhibiteurs de la pompe à protons et de la pneumonie acquise dans la communauté Témoins IPP durée Non Suivi, Mois moyen SD Aucun suivi, Mois moyen SD Non ajusté OU IC 95% Ajusté ORb 95% IC 1-15 jours 60 165 237 354 308 246 152 114-204c 125 91-171c 16-45 jours 81 260 293 830 226 248 088 69-112 074 5696 46-90 jours 133 251 256 1207 201 244 099 81-122 088 71-109 91-180 jours 142 238 244 1288 240 259 099 81-121 088 72-109 ≥181 jours 452 365 259 4064 351 249 Référence Référence Utilisateurs précédents 676 326 261 7697 344 261 079 70-90c 077 67-88c Cas Contrôles Durée PPIa Non Suivi, Moyenne Mois SD Aucun suivi, Mois moyen SD Non ajusté OU IC 95% Ajusté ORb 95% CI 1-15 jours 60 165 237 354 308 246 152 114-204c 125 91-171c 16-45 jours 81 260 293 830 226 248 088 69 -112 074 5696 46-90 jours 133 251 256 1207 201 244 099 81-122 088 71-109 91 180 jours 142 238 244 240 259 1288 099 088 81-121 72-109 ≥181 jours 452 365 259 4064 351 249 Référence Référence utilisateurs passés 676 326 261 344 261 7697 079 077 70-90c 67-88c Abréviations: IC, intervalle de confiance; OU, odds ratio; IPP, inhibiteur de la pompe à protons; SD, écart-typeaExposition calculée à partir de la date de fin, en s’arrêtant à un écart de traitement ≥30 dbAdapté pour le sexe; âge; exercice financier de la fin de 1998-2003 ou 2004-2007; Classification internationale des maladies, neuvième révision, diagnostics cliniques de modification de la maladie pulmonaire obstructive chronique, diabète, insuffisance cardiaque congestive, cancer du poumon, cancers non épidermoïdes et non pulmonaires, cardiopathie ischémique, maladie rénale chronique, maladie hépatique chronique, démence et alcool / drogue dépendance ou abus; admission ≤90 jours avant la date de fin; utilisation active au départ d’un antagoniste des récepteurs H2, d’un corticostéroïde systémique, d’un immunomodulateur / immunosuppresseur, d’un tranquillisant / sédatif et d’agents antipsychotiques; et l’utilisation d’antibiotiques ≤90 jours avant la baselinecP & lt; 05View Large

Figure 2View largeDownload slideItervalle entre l’initiation de l’inhibiteur de la pompe à protons et la pneumonie acquise dans la communauté CAP pour les cas CAP inclus et exclus Abréviations: Pneu, pneumonie; IPP, inhibiteur de la pompe à protonsFigure 2View largeTélécharger la diapositiveIntervalle entre l’initiation de l’inhibiteur de la pompe à protons et la pneumonie acquise dans la communauté CAP pour les cas CAP inclus et exclus Abréviations: Pneu, pneumonie; IPP, inhibiteur de la pompe à protons

Effet de dose

Les cas de CAP étaient plus susceptibles d’être actuellement prescrits aux IPP à des doses> 1 dose standard par jour qu’à des doses ≤1 dose standard par jour ajustée OR, 133 [IC 95%, 106-165]; P = 012 voir Méthodes d’exclusion de 238 patients ayant reçu du lansoprazole à des doses de 15 mg ou de 30 mg Tableau 5

Tableau 5Association entre la dose d’inhibiteur de la pompe à protons à la date de fin et la pneumonie acquise dans la communauté IPP Doses, Non% Témoins, Non% Non ajusté OU IC 95% P Valeur corrigée ORa 95% CI P Valeur> 1 dose standardb 196 311 1498 234 142 116 -173 & lt; 0001 133 106-165 012 ≤1 dose standardb 434 689 4902 766 Référence Référence Cas PPI, Non% Témoin, Non% Non ajusté OU IC 95% P Valeur Ajustée ORa 95% CI P Valeur> 1 dose standardb 196 311 1498 234 142 116-173 & lt; 0001 133 106-165 012 ≤1 dose standardb 434 689 4902 766 Référence Les données de référence excluent les patients recevant du lansoprazole comme IPP à la date de fin voir le texteAbbreviations: IC, intervalle de confiance; OU, odds ratio; IPP, inhibiteur de la pompe à protonsAjusté pour le sexe; âge; exercice financier de la fin de 1998-2003 ou 2004-2007; Classification internationale des maladies, neuvième révision, diagnostics cliniques de modification de la maladie pulmonaire obstructive chronique, diabète, insuffisance cardiaque congestive, cancer du poumon, cancers non épidermoïdes et non pulmonaires, cardiopathie ischémique, maladie rénale chronique, maladie hépatique chronique, démence et alcool / drogue dépendance ou abus; admission ≤90 d avant la date de fin; utilisation active au départ d’un antagoniste des récepteurs H2, d’un corticostéroïde systémique, d’un immunomodulateur / immunosuppresseur, d’un tranquillisant / sédatif et d’agents antipsychotiques; et utilisation d’antibiotiques ≤ 90 j avant la dose de baseb La dose standard est définie comme étant de 1 comprimé / jour de la dose de base de chaque formulation d’IPP. Voir Méthodes pour les variables d’expositionVoir Grand

DISCUSSION

L’association entre l’exposition actuelle au PPI et la PAC était «protectrice», mais il est possible que les risques inhérents à la PAC avec ces conditions excluent tout risque supplémentaire encouru par les expositions PPI [1-3] Ces constatations apparemment contradictoires en ce qui concerne Les comorbidités, dans cette étude et d’autres, affaiblissent l’argument en faveur d’une association PPI-CAP convaincante dans les populations de patients dans lesquelles plusieurs facteurs confondants, entrés ou omis dans les analyses, pourraient altérer les résultats [14, 15, 17]. l’utilisation de l’IPP actuel pendant la durée de vie a augmenté l’association avec le PAC, comparativement à l’utilisation actuelle de plus longue durée; Dans les autres études observationnelles antérieures, les effets de dose n’ont pas été testés [16, 18, 19]. Cette conclusion soulève la question de savoir si l’association résulte de nouveaux IPP prescrits soit pour des symptômes précoces non spécifiques de pneumonie, soit pour la protection gastrique, soit pour Les données sur l’intervalle de temps tirées des cas de PAC qui ont précédé l’instauration du PPI suggèrent que cela pourrait bien être le cas, car les initiations aux IPP suivent fréquemment Diagnostics CAP dans le contexte des soins cliniques des patients symptomatiques Toutefois,> 90% des expositions PPI actuelles dans notre échantillon étaient> 15 jours et comportaient également des risques modestement accrus pour la PAC, comparés aux risques chez les utilisateurs antérieurs. Deux études antérieures [14,17 ] et la nôtre a démontré une association dose-dépendante de la PPI avec le CAP Alors que cette découverte indique une suppression améliorée et plus puissante de l’acide gastrique, il est possible que l’augmentation de la dose de PPI i En réponse au reflux gastro-œsophagien symptomatique, qui peut augmenter les risques d’aspiration chronique et d’infections des voies respiratoires inférieures [27, 28]. Puisque nous avons constaté que les IPP prescrits suivaient souvent les diagnostics du PAC, il est probable que certains cliniciens ont initié des IPP à forte dose. Ce contexte cliniqueNotre observation doit être considérée avec prudence car nos mesures d’exposition et de résultats sont soumises à des limites inhérentes aux études d’observation dépendant des bases de données. Nous n’avons pas pu déterminer la conformité aux IPP ou la supplémentation avec d’autres IPP ou suppresseurs d’acide gastrique; cependant, en raison du faible coût des copayments VA, il est peu probable que de nombreux patients utiliseraient des prescriptions non-VA rebond. Nous n’avons pas pu identifier explicitement l’indication d’utilisation PPI, bien que nous ayons collecté une liste exhaustive des pathologies potentiellement liées aux IPP. Développement de CAP Nous n’avons pas validé nos cas CAP avec documentation des résultats radiographiques, ce qui est généralement nécessaire pour les essais randomisés [29] Dublin et al [19], utilisant uniquement des diagnostics CAP codés, ont rapporté un risque accru de 30% de CAP avec exposition PPI, Cependant, Gulmez et al [15] n’ont trouvé aucune différence dans l’augmentation des risques associés à l’IPP dans la comparaison des patients avec et des patients sans résultats radiographiques thoraciques positifs. Nous avions besoin d’une prescription rapide d’antibiotiques. approprié pour le traitement de CAP pour établir nos cas de CAP, mais cette pratique, bien que certainement indicative de CAP cliniquement pertinente, peut considérablement varier pari Même sans radiographie ou autre moyen de validation des cas, il semble improbable que des erreurs de classification des cas de CAP puissent biaiser les résultats chez les patients recevant des IPP. Malgré ces limites, notre étude a des forces considérables. fenêtre d’observation est longue La base de données VA pharmacies permet une détermination précise des prescriptions médicales qui sont effectivement dispensées. Notre plan d’étude est conservateur en ce sens que nous avons utilisé le temps sous observation, utilisé l’échantillonnage des risques pour nos analyses globales et stratifiées et exclu connu En identifiant les cas et en sélectionnant les contrôles appariés uniquement auprès des utilisateurs de PPI, les cas et les contrôles avaient probablement des indications relativement similaires pour les IPP initiaux, bien que ceux-ci ne puissent être identifiés explicitement. -13], même un petit ou incertain Outre les risques rapportés par les études d’observation d’autres infections, en particulier l’infection à Clostridium difficile [30-32], d’autres infections entériques [33], la péritonite bactérienne spontanée [34], la PAC récurrente, et une pneumonie extra-hospitalière [23], la prise en compte des raisons de commencer ou de poursuivre un IPP ou une alternative à la suppression de l’acide gastrique peut être justifiée [10-13] Des essais prospectifs randomisés pour tester ces associations seraient nécessairement prolongés et coûteux. avec des facteurs de confusion potentiels bien considérés et des sous-échantillons stratifiés ciblés, qui permettent de mieux vérifier l’existence et l’étendue des associations d’exposition aux IPP avec des infections graves.

Remarques

Remerciements

Les auteurs reconnaissent le soutien à la programmation de Galina Sokoloskaya

Aide financière

Ce travail a été soutenu par le Centre de recherche et d’information sur l’épidémiologie des anciens combattants du Massachusetts Core Funds, le VA Cooperative Studies Program, le VA Boston Healthcare System.

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués