Pseudomonas aeruginosa Pneumonie associée à un ventilateur: comparaison des épisodes dus à des organismes résistants à la pipéracilline et à la pipéracilline

Nous avons cherché à déterminer les caractéristiques épidémiologiques des patients dans une unité de soins intensifs en unité de soins intensifs qui a développé une pneumonie liée à la ventilation liée à la pneumonie provoquée par Pseudomonas aeruginosa RPPA résistant à la pipéracilline; n = ou PSPA P aeruginosa sensible à la pipéracilline; n = Selon une analyse univariée, les facteurs associés au développement de la PPA PRPA étaient la présence d’une condition médicale mortelle sous-jacente, le statut immunodéprimé, un séjour hospitalier plus long, une maladie moins grave au moment de l’admission en USI, la durée de la ventilation mécanique avant le début VAP, nombre de classes d’antibiotiques reçues et exposition antérieure à l’imipénème ou à la fluoroquinolone. L’analyse de régression logistique multivariée a identifié les facteurs indépendants significatifs suivants: présence d’un risque odd sous-jacent fatal, [OR], utilisation antérieure de fluoroquinolones, et initiale gravité de la maladie OU, Nous avons conclu que les caractéristiques cliniques des patients qui développent PRPA VAP diffèrent de ceux des patients qui développent PAVA VAP L’utilisation restreinte de fluoroquinolone est le seul facteur de risque indépendant pour PPA VPA qui est ouvert à une intervention médicale

Pseudomonas aeruginosa, l’un des principaux agents pathogènes responsables de la pneumonie nosocomiale, notamment chez les patients ayant subi une intubation et ayant été hospitalisés en unité de soins intensifs, se classe deuxième parmi tous les agents pathogènes déclarés au Système National de Surveillance des Infections Nosocomiales. Prévalence des infections dans l’étude des soins intensifs La pneumonie associée à un ventilateur causée par ce microorganisme reste une complication grave et redoutée Comparées aux souches acquises dans la communauté, les isolats de P aeruginosa acquis par nosocclusion ont tendance à être souvent plus résistants. Par conséquent, l’infection par le P aeruginosa multirésistant est un problème croissant dans les établissements médicaux, et la survenue d’infections dues à des souches résistantes à presque tous les médicaments antibactériens disponibles sur le marché est devenue un phénomène assez courant . proportion de cas d’infection nosocomiale sont causés b y Il existe peu d’études publiées sur ce sujet, à l’exception des études sur les patients atteints de mucoviscidose. Les rares études publiées ont généralement impliqué un petit nombre de patients présentant pour la plupart des infections extrapulmonaires, manquant de sujets témoins adéquats, ou Les objectifs de la présente étude étaient de comparer les caractéristiques épidémiologiques, les facteurs de risque et les résultats des patients ayant bénéficié d’une ventilation mécanique MV et d’un PAP VAP antipseudomonaux résistants à la pénicilline avec ceux qui développaient P aeruginosa PSPA PAP sensible à la pénicilline. Historiquement, la carbénicilline était la première pénicilline active contre P aeruginosa, mais comme la pipéracilline est devenue le médicament de référence, la sensibilité à la pipéracilline de la souche P aeruginosa est utilisée comme marqueur de la multirésistance

Patients, matériaux et méthodes

ram de la Société Française de Microbiologie, l’organisme était considéré comme “sensible” lorsque le diamètre d’inhibition était ⩾ mm, “intermédiaire” désignant “moyennement sensible” lorsque le diamètre était – mm, et “résistant” quand le diamètre était & lt; La susceptibilité intermédiaire à la pipéracilline a été considérée comme une résistance, car la pipéracilline n’a jamais été prescrite pour les souches intermédiaires dans de tels cas. Susceptibilité à la ticarcilline, à l’acide ticarcilline-clavulanique, à la pipéracilline-tazobactam, à la ceftazidime, L’imipénème, l’amikacine ou la ciprofloxacine ont été systématiquement évalués au moyen du test de diffusion sur disque Pour les épisodes de PAV polymicrobiens, des tests d’identification bactérienne et de susceptibilité ont systématiquement été réalisés et leurs résultats pris en compte dans le choix de la thérapie antimicrobienne. Les patients atteints de PAV VPA ont été comparés aux patients atteints de PAVA VAP afin de déterminer les facteurs de risque de développer VPA PRPA Aux fins de l’étude, seul le premier épisode de P aeruginosa VAP a été pris en compte si différents P aeruginosa souches souches sensibles à la pipéracilline et souches résistantes à la pipéracilline ont été isolées L’épisode a été classé comme ayant été causé par la souche résistante à la pipéracilline. A des fins de comparaison, les informations suivantes sur chaque patient ont été recueillies au cours de la première l’unité de soins intensifs: l’âge; sexe; la sévérité de l’affection médicale sous-jacente stratifiée, selon les critères de McCabe et Jackson, comme «rapidement mortelle», «fatale» ou «non fatale» ; statut immunodéprimé défini selon les critères utilisés pour la détermination du score APACHE II chez les patients séropositifs pour le VIH, le Sida a été défini selon les critères du score de physiologie aiguë simplifiée SAPS II Traitement corticostéroïde a été considéré à long terme si c’était & gt; Le traitement a été considéré à haute dose si la dose était de ⩾ mg / kg par jour. On a aussi recueilli de l’information sur le renvoi d’un autre hôpital ou l’admission directe de notre service des urgences, c.-à-d. la durée antérieure du séjour à l’hôpital; indications de réception MV sur la base de la classification décrite par Zwillich et al ; présence de pneumonie à l’admission; présence d’une maladie pulmonaire obstructive chronique et d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë ; Score APACHE II ; et le dysfonctionnement des organes et / ou l’infection score ODIN Les paramètres enregistrés au moment de chaque épisode de P aeruginosa VAP étaient la température; WBC compte; pression partielle d’oxygène dans les alvéoles PaO / fraction d’oxygène inspiré FIO; score radiologique selon la définition de Fagon et al ; bactériémie associée; durée de MV avant le diagnostic de VAP jour de la fibroscopie bronchoscopie; enregistré en tant que variable continue; présence d’autres organismes pathogènes; et l’utilisation de tout agent antimicrobien pour & gt; h pendant les jours précédant le diagnostic de VAP de la fibroscopie bronchoscopique En outre, nous avons enregistré pour chaque patient l’utilisation de l’une des classes d’antibiotiques suivantes dans les jours précédant le diagnostic de VAP: imipénème, céphalosporine de troisième génération, aminoglycoside, fluoroquinolone, et / ou d’autres antibiotiques définis par exclusion. Un épisode récurrent de P aeruginosa VAP a été défini par la survenue d’un épisode au moins h après résolution clinique d’un épisode antérieur, présence des critères de suspicion clinique de pneumonie, tels que définis dans le VAP “ci-dessus, une culture bronchoscopique quantitative positive pour P aeruginosa, et l’absence de preuve d’une nouvelle source extrapulmonaire d’infection Enfin, la durée de MV, mesurée à partir du jour du diagnostic de PAV, et le taux de mortalité chez les patients les unités de soins intensifs ont été enregistrées. Analyses statistiques Les facteurs de risque potentiels – c’est-à-dire tous les paramètres énumérés ci-dessus – ont été soumis Comparaison de l’analyse univariée des moyennes pour identifier celles qui présentaient une association significative avec la VAP PRPA Les variables continues ont été comparées à l’aide du test t de Student; lorsque cela n’était pas approprié, le test U de Mann-Whitney a été utilisé. Le test was a été utilisé pour les variables catégorielles; quand ils n’étaient pas appropriés, le test exact de Fisher a été utilisé. Les différences entre les groupes ont été considérées comme significatives pour les variables pour lesquelles P & lt; Seules les variables pour lesquelles α = ont été introduites dans le modèle d’analyse de régression logistique pour déterminer les facteurs de risque indépendants pour le développement de PPA VPA La capacité discriminante du modèle a été évaluée par l’utilisation de l’aire sous la courbe caractéristique ROC. MV, et la sensibilité des souches à d’autres antibiotiques, selon la résistance à la pipéracilline, ont également été déterminées

Résultats

Pour le% des patients consécutifs qui ont développé ⩾ épisode de PAV, des cultures d’échantillons de liquide et / ou de PSB ont produit P aeruginosa à des concentrations supérieures aux seuils significatifs. Des isolats de PRPA ont été récupérés chez les patients et des isolats PSPA chez les patients. par les types de souches de Pseudomonas sont rapportés dans des tableaux et

Tableau View largeTélécharger diapositive Caractéristiques épidémiologiques au moment de l’admission à l’unité de soins intensifs USI et les résultats cliniques au moment du diagnostic de la pneumonie ventilée VAPP pour les patients qui ont développé Pseudomonas aeruginosa VAPTable Voir grandDownload slide Caractéristiques épidémiologiques au moment de l’admission à l’intensif unité de soins intensifs et constatations cliniques au moment du diagnostic de pneumonie sous ventilation assistée par aspiration (PVA) chez les patients ayant développé un VAP de Pseudomonas aeruginosa

Table View largeTélécharger slideAnalyse à une variable de l’impact du traitement sur la sensibilité à la pipéracilline de l’agent causal Pseudomonas aeruginosa, selon la classe antibiotique de traitement antimicrobien prescrite les jours précédant le diagnostic de pneumonie sous ventilation assistée le jour de la fibroscopie; VAPTable View largeDownload slideAnalyse multidimensionnelle de l’impact du traitement sur la sensibilité à la pipéracilline de l’agent causal Pseudomonas aeruginosa, selon la classe antibiotique de traitement antimicrobien prescrite pendant les jours précédant le diagnostic de pneumonie sous ventilation assistée le jour de la fibroscopie bronchique; VAPPour les patients, le diagnostic de Pseudomonas VAP a été établi sur la base des résultats de culture pour les échantillons de PSB et de BAL obtenus au cours d’une bronchoscopie fibroscopique; pour les patients restants, il a été établi avec BAL échantillons liquides obtenus à l’aveugle Dans les épisodes%, ⩾ autre pathogène a été isolé à une concentration significative Les détails concernant les espèces des autres pathogènes sont indiqués dans le tableau L’incidence des épisodes de PVA polymicrobiens était plus élevée dans le PSPA groupe% que dans le groupe PRPA%, mais la différence n’était pas statistiquement significative P =

Tableau View largeTélécharger slideIdentification des microorganismes dans les épisodes polymicrobiens de pneumonie sous ventilation assistée, selon Pseudomonas aeruginosa PRPA ou pipéracilline-P aeruginosa PSPA groupeTable AgrandirDiagnostic des microorganismes dans les épisodes polymicrobiens de la pneumonie sous ventilation assistée, selon piperacillin-résistant Pseudomonas aeruginosa PRPA ou groupe PSPA P aeruginosa sensible à la pipéracilline Les distributions des épisodes de PPA et de PVA PPA, selon l’année du diagnostic, sont montrées sur la figure; aucune tendance significative n’a été observée P = En outre, aucune période durant laquelle il y a eu un pic dans le nombre d’épisodes de PAV de P aeruginosa n’a été observée pendant toute l’étude, aucune souche épidémique n’a été identifiée et aucune agrégation spatio-temporelle n’a été trouvée.

Figure Vue largeDownload slideDistribution des épisodes de pneumonie associée à un ventilateur de Pseudomonas aeruginosa, selon l’année du diagnostic Seuls les épisodes survenus au cours des premiers mois ont été inclus PRPA, P aeruginosa résistant à la pipéracilline; PSPA, P aeruginosa sensibles à la pipéracilline Agrandir l’imageTélécharger la ficheRépartition des épisodes de pneumonie associée à la ventilation assistée par Pseudomonas aeruginosa, selon l’année du diagnostic Seuls les épisodes survenus au cours des premiers mois étaient inclus PRPA, P aeruginosa résistant à la pipéracilline; PSPA, P aeruginosa sensible à la pipéracilline

Facteurs de risque pour le développement du PAV PRPA

Analyse univariée Selon une analyse univariée des moyennes, les facteurs significativement associés à la VAP PRPA étaient la présence d’un état pathologique mortel sous-jacent P =, état immunodéprimé P =, séjour antérieur plus long à l’hôpital USI P =, APACHE inférieur II score P & lt; , score ODIN inférieur au moment de l’admission aux soins intensifs P =, durée plus longue de MV au moment du diagnostic PAV P =, différentes classes d’antibiotiques administrés avant PAV P =, et traitement antimicrobien antérieur avec imipénème P = ou fluoroquinolone P = Une céphalosporine de troisième génération avait été prescrite plus fréquemment au groupe PRPA, mais la différence entre les groupes n’atteignait pas la signification statistique P = Analyse multivariée Lorsque toutes les variables significativement différentes en analyse univariée étaient soumises à une analyse multivariée de régression logistique, reste dans le modèle final: présence d’un état médical mortel sous-jacent, utilisation préalable d’une fluoroquinolone et tableau de score APACHE II L’odds ratio associé au score APACHE II est exprimé par point accordé et indique que ce paramètre est un facteur de risque lorsque les valeurs sont enregistrées à l’admission La valeur discriminante globale de ce modèle de régression multiple pour prédire les probabilités Le tableau montre les pourcentages d’épisodes de PVA de la PRPA, en fonction de la présence ou de l’absence d’une maladie sous-jacente mortelle et d’une exposition antérieure à une fluoroquinolone.

Tableau View largeTélécharger la lameAnalyse multivariée des facteurs de risque de Pseudomonas aeruginosa résistante à la pénicilline Pneumopathie associée à un ventilateurTable View largeTélécharger une diapositiveAnalyse multivariée des facteurs de risque de pneumonie associée à la pneumonie à Pseudomonas aeruginosa résistante à la pénicilline

Tableau View largeDownload slideNombre d’épisodes de pneumonie à Pseudomonas aeruginosa résistante à la pipéracilline VAP, selon la présence ou l’absence d’une maladie sous-jacente mortelle et d’une exposition antérieure à la fluoroquinoloneTable View largeDownload slideNombre d’épisodes de Pseudomonas aeruginosa résistants à la pipéracilline pneumonie VAP, selon la présence ou l’absence d’une maladie sous-jacente mortelle et une exposition antérieure à la fluoroquinolone

Résultat

Dix patients du groupe PSPA et du groupe PRPA ont eu une récidive de P aeruginosa VAP, c’est-à-dire une rechute avec la souche précédente ou une nouvelle infection. Le deuxième épisode s’est développé à une médiane de plusieurs jours, – jours après l’épisode initial. les profils de résistance aux antibiotiques des souches isolées au cours de ce second épisode différaient de ceux des souches isolées lors du premier épisode. La durée moyenne MV ± SD, mesurée à partir du jour du diagnostic, était de ± jours pour le groupe PRPA et de ± jours pour le PSPA groupe P valeur non significative Un total de patients% dans le groupe PRPA est décédé par rapport aux patients% dans le groupe PSPA P valeur non significative

Susceptibilité à d’autres antibiotiques avec activité antipseudomonale, selon la résistance à la pipéracilline

Une relation significative a été trouvée entre la résistance à la pipéracilline et la résistance croisée aux autres antibiotiques actifs contre les infections à P. aeruginosa Lorsque les souches de P aeruginosa étaient sensibles à la pipéracilline, elles étaient <%> résistantes aux autres antibiotiques sauf la ciprofloxacine. résistant à chaque médicament testé Treize souches% étaient résistantes à la pipéracilline-tazobactam plus ceftazidime plus imipénème, et les souches étaient résistantes à ces antibiotiques et à l’amikacine Toutes les souches étaient sensibles à la colistine

Tableau View largeDownload slidePrésentation d’une résistance croisée antibiotique-pipéracilline parmi les isolats de Pseudomonas aeruginosa récupérés chez des patients atteints de pneumonie sous ventilation assistée VAPTable View largeTéléchargementPartie de résistance croisée antibiotique-pipéracilline parmi les isolats de Pseudomonas aeruginosa récupérés chez des patients atteints de pneumonie sous ventilation assistée VAPLa résistance des souches L’imipénem, ​​la ceftazidime ou la ciprofloxacine, selon l’administration précédente d’imipénème, une céphalosporine de troisième génération ou une fluoroquinolone, sont rapportés dans le tableau. Comme prévu, les patients ayant reçu ces antibiotiques étaient plus susceptibles d’être infectés par une souche résistante. De plus, les épisodes de PVA dus à des souches résistantes à l’imipénème étaient plus fréquemment associés à une administration antérieure de fluoroquinolone que les épisodes de PVA dus à des souches sensibles à l’imipénème.

Tableau View largeDownload slideRésistance des souches de P aeruginosa à l’imipénème, à la ceftazidime ou à la ciprofloxacine, selon la thérapie précédente avec l’imipénème, une céphalosporine de troisième génération, ou un fluoroquinoloneTable View largeTéléchargementRésistance des souches de P aeruginosa à l’imipénème, à la ceftazidime ou à la ciprofloxacine traitement par l’imipénème, une céphalosporine de troisième génération ou une fluoroquinolone

Discussion

Le pourcentage de souches résistantes à d’autres antibiotiques, par exemple l’imipénem et la ciprofloxacine, était également élevé en France, le% était résistant à l’imipénème et le% était résistant à la ciprofloxacine. Pseudomonas souches aux États-Unis , même si la comparaison stricte des études est rendue difficile parce que les normes fournies par le Centre national pour les normes de laboratoire cliniques sont définies en utilisant une teneur en disque de μg de pipéracilline pour le même diamètre seuil de ⩾ mm nos données confirment que les isolats PRPA sont plus susceptibles d’être résistants aux autres agents antipseudomonaux que les isolats PSPA tableau L’objectif spécifique de notre étude était de déterminer les facteurs de risque indépendants qui conduisent à l’émergence de VAP PRPA Les résultats de notre analyse multivariée indiquent que l’exposition aux antibiotiques semble être un facteur crucial dans l’émergence de bactéries multirésistantes et confirme prev Données finement rapportées pour d’autres agents pathogènes résistants Enfin, les résultats de la présente étude ont mis en évidence le rôle majeur des fluoroquinolones dans l’émergence de P aeruginosa multirésistante responsable de la PAV. Ces résultats sont en accord avec les résultats de Harris et al. , qui ont trouvé que les expositions antibiotiques multipsychotiques et longues aux antipseudomonaux étaient des facteurs prédisposant au développement d’une infection par P. aeruginosa multirésistante. Une découverte pertinente est que l’exposition récente à une fluoroquinolone s’est également avérée être un facteur de risque indépendant pour le portage et la persistance. colonisation par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Cette information pourrait fournir un moyen extrêmement simple d’identifier des sous-groupes de patients susceptibles d’être isolés par PRPANotre analyse multivariée a identifié un autre risque indépendant pour la PRPA: maladie moins sévère au moment de l’admission. l’unité de soins intensifs, évaluée par le score APACHE II, et la présence d’un médicament sous-jacent l état qui est rapidement ou finalement mortel On ne sait pas pourquoi la présence d’une maladie plus sévère à l’admission aux soins intensifs protège les patients contre l’infection par des souches de P. aeruginosa multirésistantes Cette constatation peut indiquer un sous-groupe de patients porteurs de ce marqueur plutôt que Refléter une relation causale directe Les principales limites de l’interprétation précise du marqueur sont la nature observationnelle des données et le nombre relativement faible d’épisodes pouvant réduire la puissance de cette étude. L’autre facteur prédisposant majeur associé à la pneumonie PRPA était la présence d’un sous-jacent epilepsie : les différentes formes chez l’enfant. état médical, tel qu’évalué par le score de MacCabe et Jackson Ce facteur pourrait refléter un degré inférieur de fonction immunitaire conduisant à des infections provoquées par des souches moins virulentes, comme cela a été revendiqué pour les souches multirésistantes de P aeruginosa . l’étude cas-témoin d’Arruda et al a été confirmée par notre analyse univariée mais a été éliminée n l’analyse multivariée: statut immunodéprimé et durée d’hospitalisation prolongée avant la survenue d’une infection nosocomiale Dans l’étude cas-témoins, l’apparition d’infections nosocomiales à P. aeruginosa résistantes à tous les antibiotiques commercialisés en Espagne était associée à l’utilisation d’immunosuppresseurs , une neutropénie ou une hospitalisation prolongée antérieure Une durée prolongée d’hospitalisation avant l’infection a également été rapportée par Harris et al , mais leur étude ne comportait aucune population témoin. Dans notre étude, les patients immunodéprimés étaient peu nombreux et de faible proportion, excluant une analyse puissante de ce point Enfin, l’inclusion d’épisodes de PVA polymicrobiens pourrait introduire une autre limite dans nos résultats, mais le taux d’épisodes polymicrobiens n’était pas statistiquement différent entre les groupes. En termes de résultats, les taux de mortalité étaient similaires dans les groupes monomicrobiens et polymicrobiens , sans tendance, comme trouvé par Cro En outre, la proportion de microorganismes multirésistants associés, un facteur généralement associé à un pronostic plus faible, n’était pas statistiquement différente entre les groupes de l’APPR et ceux du FESP. En résumé, les résultats de la présente étude ont montré que l’APPR Les épisodes de PVA sont fréquents dans ce type de population en USI, les souches résistantes à la pipéracilline sont clairement plus résistantes aux autres antipseudomonaux que les souches sensibles à la pipéracilline, et le taux de mortalité chez les patients atteints de PVA de la PRPA est de>%. des patients qui développent par la suite des VAP PRPA diffèrent de ceux des patients avec des épisodes PAVA VAP Parce que l’utilisation antérieure d’une fluoroquinolone était le seul facteur indépendant ouvert à l’intervention médicale identifiée dans la présente étude, ces données soutiennent la recommandation que la prescription à l’hôpital de antibiotiques à large spectre, en particulier les fluoroquinolones, devraient être restreints icted

Remerciements

Nous remercions Nathalie Desruelle pour la préparation du manuscrit