Problèmes de rémunération liée à la performance en soins primaires

La pratique générale au Royaume-Uni a le plus grand salaire pour un programme de performance dans le monde et le cadre de qualité (QOF) .1 En gagnant le nombre maximum d’indicateurs de performance “ points, ” une pratique de taille moyenne peut gagner environ $ 125 000 000 ($ 252 et $ 200 000) en plus de ses sources habituelles de revenus. Dans le BMJ de cette semaine, Guthrie et ses collègues discutent de l’efficacité du système par rapport à la gestion des maladies cardiovasculaires. Ils montrent comment les pratiques générales peuvent gagner beaucoup de points et de paiements supplémentaires sans que cela n’indique nécessairement une réduction du risque de maladie cardiovasculaire.2 Par exemple, une pratique pourrait recevoir neuf points (chacun valant environ £ 125) pour générer une liste de patients avec hypertension. L’exhaustivité et l’exactitude de cette liste pourraient faire l’objet d’une vérification externe par l’organisme de soins primaires. 30 points de plus seraient gagnés si 90% ou plus de ces patients avaient des antécédents de facteurs de risque (tension artérielle et tabagisme) dans leurs notes et 56 points de plus si 70% ou plus de ces patients avaient un dossier de la pression artérielle abaissée en dessous des valeurs cibles spécifiées (150/90 mm Hg). Dans l’ensemble, 15% des paiements, d’une valeur approximative de 200 millions de dollars pour l’ensemble des pratiques générales au R.-U., proviennent de la mesure des facteurs de risque cardiovasculaires (tels que la tension artérielle et le cholestérol sérique) et de l’enregistrement 5 Les agents de police devraient-ils être payés en plus pour avoir attrapé des criminels et les pompiers devraient-ils être incités à éteindre les incendies? Un équilibre est nécessaire entre encourager les médecins à exercer un jugement professionnel indépendant et les rémunérer pour l’exécution de tâches spécifiques. Le solde est allé trop loin en ce qui concerne le paiement par tâche effectuée, ce qui déqualifie la pratique médicale. Le traitement et la prévention des maladies cardiovasculaires sont en train de devenir une série de tâches isolées reposant sur une valeur financière plutôt que clinique. Lier chaque tâche à la réception de l’argent signifie que c’est l’argent plutôt que le jugement médical qui stimule la pratique. De plus, la nécessité de compter les cas et de remplir les formulaires nécessite des ressources supplémentaires et augmente la bureaucratie. La baronne Deech, chef du bureau de l’arbitre indépendant, a déclaré à propos de la bureaucratie de l’éducation postdoctorale: «Nous vivons à l’ère de la sur-réglementation. Je pense que les universités sont sur-réglementées. ” 6 La même critique peut être appliquée au National Health Service. Un autre problème avec le QOF concernant les maladies cardiovasculaires est que plusieurs des mesures documentées ne valent pas la peine d’être documentées. Si les médecins doivent être rémunérés pour la performance, il devrait être pour le traitement et la prévention des maladies. En vaccination, les paiements augmentent avec le nombre d’enfants vaccinés, tous les enfants étant susceptibles aux infections. Le même principe s’applique aux maladies cardiovasculaires et tout le monde est sensible. L’identification des personnes sur la base d’une valeur de seuil de facteur de risque élevé est inappropriée car relativement peu d’événements se produisent chez les personnes présentant des niveaux de facteurs de risque élevés. La plupart des événements surviennent chez la majorité des personnes dont les valeurs des facteurs de risque sont plus proches de la moyenne. Les mesures de la pression artérielle et du cholestérol sérique sont couramment utilisées dans le dépistage, car ces causes importantes de cardiopathie coronarienne sont utiles pour prédire qui pas développer un tel événement. Cependant, avec certaines exceptions (comme l’hypercholestérolémie familiale7), ce n’est pas le cas. Les facteurs de risque étiologiquement importants sont rarement utiles en tant que tests de dépistage8. On suppose souvent que la combinaison d’informations sur plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires permettra de surmonter le problème selon lequel ils sont de piètres prédicteurs, mais cette approche est un peu plus précise que La plupart des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux (plus de 90%) surviennent chez les personnes de plus de 55 ans, ce qui explique pourquoi 55 ans a été proposé comme un âge raisonnable au-dessus duquel de prescrire des médicaments pour réduire le risque cardiovasculaire. La QOF, maintenant dans sa troisième année, a été utile pour attirer l’attention sur l’importance du traitement et de la prévention des maladies cardiovasculaires, mais pas comment le faire au mieux. Le groupe d’experts QOF, assemblé par le BMA et les employeurs NHS est en train d’examiner le programme QOF. Cela permet d’améliorer et de simplifier le système. M. Guthrie et ses collègues plaident pour une meilleure intégration de l’information sur le traitement dans les indicateurs de résultats2. Cela a du sens, car c’est le traitement des facteurs de risque qui réduit le risque. Les indicateurs de performance ne doivent pas être fondés sur la mesure des niveaux de facteurs de risque, mais sur la proportion de personnes atteintes de maladies vasculaires ou de diabète existantes ou sur celles qui dépassent un certain âge et qui bénéficient d’un traitement préventif efficace. comme renoncement au tabac).Les ressources actuellement utilisées pour financer la gestion des facteurs de risque et les paiements du SPQ qui les suivent pourraient être redirigés vers le paiement des médicaments utilisés. L’élément financier serait alors directement lié au traitement et à la prévention plutôt qu’au processus. Beaucoup d’activité médicale et de coût inutiles pourraient être évités à 200m des paiements de QOF spécifiques aux maladies cardiovasculaires existants seuls. Des économies supplémentaires résulteraient d’une meilleure utilisation du temps en médecine générale, de l’évitement de la mesure des facteurs de risque et de la réduction des coûts administratifs. Les paiements incitatifs seraient mieux utilisés avec parcimonie pour encourager certaines interventions efficaces nécessitant des examens spécialisés, comme le dépistage de la rétinopathie diabétique chez les personnes atteintes de diabète1. Un système QOF révisé serait plus simple et libérerait du temps et des ressources précieux pour les médecins généralistes. Une plus grande importance serait attachée au jugement médical plutôt qu’aux tâches robotiques. Le groupe d’experts QOF devrait livrer ses changements recommandés cet automne. Espérons qu’il aura le temps de réfléchir à ces questions et préconisera une stratégie beaucoup plus simple pour traiter et prévenir les maladies cardiovasculaires, qui soit liée à des incitations plus ciblées, tout en protégeant le statut professionnel indépendant des médecins au Royaume-Uni. | Racisme institutionnel dans les soins de santé mentale