Principes de l’antibiothérapie dans les infections graves: optimisation de l’approche thérapeutique par l’utilisation de données de laboratoire et cliniques

Le problème de plus en plus complexe de la résistance aux antimicrobiens a conduit à une optimisation de l’antibiothérapie, avec pour objectifs simultanés d’améliorer les résultats des patients et de minimiser la contribution de cette thérapie à l’obsolescence des antibiotiques disponibles. Des recherches récentes ont validé le bénéfice d’une utilisation intelligente des données microbiologiques et de l’évaluation clinique dans la sélection empirique de la thérapie initiale à large spectre et dans la poursuite des décisions thérapeutiques tout au long de la vie. l’évolution de la maladie par l’utilisation d’une approche systémique Ainsi, l’approche optimale du patient gravement atteint d’une infection implique l’initiation d’une thérapie empirique agressive à large spectre suivie de réponses opportunes aux résultats microbiologiques et cliniques à mesure qu’ils deviennent disponibles. réponse à cette information implique souvent la désescalade de la thérapie ou même son arrêt

La résistance aux antimicrobiens est fortement associée aux résultats défavorables des patients et à l’utilisation accrue des ressources Le clinicien efficace dans l’environnement hospitalier actuel doit utiliser toutes les données cliniques et de laboratoire disponibles pour choisir le traitement antibiotique optimal pour le patient gravement malade. d’une manière qui assure non seulement un résultat maximal favorable pour le patient individuel, mais aussi la minimisation de la résistance antimicrobienne subséquente Chaque utilisation d’antibiotique, appropriée ou inappropriée, affecte l’écologie bactérienne en exerçant une pression sélective et ainsi conduire la résistance. toute utilisation d’antibiotiques a des conséquences potentielles sur la santé publique et diffère ainsi de l’utilisation de toutes les autres classes d’agents pharmaceutiques. Face à un patient atteint d’une infection grave, le clinicien manque le plus souvent de connaissances spécifiques sur le pathogène étiologique et doit choisir des antibiotiques empiriquement Comme le micr des données obiologiques et des informations cliniques évolutives deviennent disponibles, l’antibiothérapie doit être correctement ajustée, permettant souvent un rétrécissement de son spectre. Une telle désescalade du traitement, avec la désescalade ultime, c’est-à-dire l’arrêt du traitement dès que le bénéfice maximal est atteint et l’assurance de l’hétérogénéité de l’utilisation des antibiotiques, permet d’établir un équilibre entre les tensions conflictuelles des patients et les conséquences de l’utilisation des antibiotiques pour la santé publique. La mise en œuvre de ces directives sera avantageuse pour les cliniciens et les institutions. La compréhension actuelle a permis le développement d’une série de principes simples d’antibiothérapie pour le patient gravement malade. Le principe le plus important est la compréhension que tout retard dans l’initiation d’une antibiothérapie adéquate est potentiellement mortel. De plus, des antibiotiques prolongés de façon inappropriée la thérapie peut nuire Des études multiples ont démontré que la survie est significativement améliorée lorsque le choix initial des antibiotiques est «approprié», défini comme indiquant que tous les pathogènes isolés sont sensibles à ⩾ des antibiotiques administrés . en général, l’antibiothérapie empirique et définitive, pour être considérée comme appropriée, nécessite une mise en route rapide, une administration à des doses appropriées compatibles avec les informations PK / PD pharmacocinétiques et pharmacodynamiques et une altération appropriée du traitement en réponse aux réponses cliniques et aux données microbiologiques. disponibleDe nombreux patients atteints de pneumonie associée à des soins de santé, un traitement antimicrobien inadéquat est le plus souvent associé à une infection par des souches résistantes de Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter, Klebsiella pneumoniae et Enterobacter Un prédicteur important du genre Cependant, les cliniciens doivent prendre en compte les profils épidémiologiques et les profils de susceptibilité aux antimicrobiens spécifiques à l’établissement et, si disponibles, spécifiques à l’unité. Tenant compte de la prévalence des organismes résistants, tels que SAR S aureus résistant à la méthicilline, dans la communauté est d’une importance critique

Importance de l’initiation rapide de l’antibiothérapie appropriée

L’impact du choix des antibiotiques est le plus apparent chez les patients gravement malades. L’interaction du traitement approprié, la sévérité de la maladie et le résultat ont été confirmés dans une étude rétrospective des patients atteints de pneumonie sous ventilation assistée . été approprié en% de patients par jour et en% de patients par jour Une augmentation statistiquement significative du taux de mortalité a été associée à un traitement inapproprié uniquement chez les patients présentant une gravité élevée de la maladie, selon leur score LOD de Dysfonction Organique Logistique Il est également évident que, dans la prise en charge des patients atteints d’une infection sévère, non seulement l’antibiothérapie choisie doit être appropriée, mais son administration doit être rapidement initiée. Kumar et al ont étudié rétrospectivement l’impact des retards dans le traitement antimicrobien approprié. chez les patients présentant un choc septique et a trouvé une forte corrélation entre les retards dans l’initiation de l’antibiotique rapport de cotes ajusté pour la mortalité des apy et des hospitalisations [OR], décès / -h retard; P & lt; Le délai avant l’instauration d’une antibiothérapie appropriée était le meilleur prédicteur de la survie. Si un antibiotique efficace était administré dans la première heure de l’hypotension documentée, le taux de survie était de%; chaque -h retard au cours de la prochaine h diminué les taux de survie moyens de% Notamment, seulement% des patients ont reçu un traitement approprié au cours de la première h

Figure Vue largeDownload initiation d’un traitement antibiotique approprié pour le choc septique et la survie La fraction de survie est la fraction de patients survivant à la sortie de l’hôpital après avoir reçu un traitement efficace initié dans l’intervalle de temps donné La fraction antimicrobienne efficace cumulée est la fraction cumulée des patients ayant reçu antimicrobiens à tout moment Adapté de Kumar A, Roberts D, Bois KE, Lumière B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M Durée de l’hypotension avant l’initiation d’une thérapie antimicrobienne efficace est le déterminant critique de la survie dans le choc septique humain Crit Care Med; : – avec la permission de Lippincott Williams & amp; WilkinsFigure View largeTélécharger Une initiation précoce à l’antibiothérapie appropriée pour le choc septique et la survie La fraction de survie est la fraction de patients qui survivent à l’hôpital après avoir reçu un traitement efficace initié dans le délai imparti. La fraction antimicrobienne efficace cumulée est la fraction cumulée des patients ayant reçu un traitement efficace. antimicrobiens à tout moment Adapté de Kumar A, Roberts D, Bois KE, Lumière B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M Durée de l’hypotension avant l’initiation d’une thérapie antimicrobienne efficace est le déterminant critique de la survie dans le choc septique humain Crit Care Med; : – avec la permission de Lippincott Williams & amp; WilkinsIl y a plusieurs étapes entre le contact avec le patient et l’administration d’antibiotiques, et plusieurs raisons ont été identifiées pour les retards dans l’administration de l’antibiothérapie. Ces retards soulignent la nécessité d’une approche systématique de la prise en charge des infections graves. étude rétrospective par Iregui et al dans laquelle% des patients avec pneumonie sous ventilation assistée avaient un retard dans le début de l’antibiothérapie appropriée de ⩾ h Un retard dans le début de l’antibiothérapie appropriée de ⩾ h était associé à une mortalité hospitalière significativement plus élevée taux% vs%; P & lt; Comme dans d’autres études, l’infection par un agent pathogène résistant aux antibiotiques était significativement associée à un délai plus long avant l’instauration d’un traitement antibiotique approprié P =, mais les facteurs contributifs supplémentaires étaient les retards dans la rédaction des ordonnances antibiotiques. Les antibiotiquesL’importance de l’instauration précoce d’un traitement antibiotique approprié a été confirmée dans une analyse des patients présentant des infections à SARM à site stérile. Dans cette analyse rétrospective des patients traités pendant une période allant jusqu’à la fin de l’antibiothérapie après la collecte d’un échantillon positif pour la culture, il y avait une corrélation entre un taux de survie significativement plus élevé (% vs%) chez ceux qui n’avaient pas reçu d’antibiotiques appropriés; Il est important de noter que tous les survivants ont reçu un antibiotique approprié en h de la disponibilité du résultat de culture. Une observation instructive a été que la probabilité d’administration d’une antibiothérapie inappropriée était significativement plus élevée chez les patients dont l’infection était apparue. h après l’admission à l’hôpital que chez les patients présentant un début d’infection tardif, malgré le fait que% des patients présentant un début précoce d’infection présentaient des facteurs de risque d’infection, voir ci-dessous les facteurs de risque, indiquant que les cliniciens ne reconnaissaient pas ces risques. On notera que l’importance de l’initiation précoce d’un traitement antimicrobien approprié ne se limite pas aux infections bactériennes. Des études récentes ont montré une amélioration de la survie chez les patients atteints de candidémie qui ont reçu un traitement antifongique en temps opportun

Facteurs de risque d’infection par des agents pathogènes Mdr multirésistants et choix d’antibiothérapie

Les lignes directrices de l’American Thoracic Society et de l’Infectious Diseases Society of America sur la prise en charge des pneumonies associées aux soins de santé indiquent que les facteurs de risque d’infection par MDR incluent la prise d’un traitement antimicrobien au cours des mois précédents, une hospitalisation fréquence de résistance aux antibiotiques dans la communauté ou unité hospitalière spécifique, présence de maladie immunosuppressive ou traitement immunosuppresseur, et présence de facteurs définissant la pneumonie comme étant liés aux soins de santé Ces derniers facteurs comprennent l’hospitalisation pendant ⩾ jours au cours des derniers jours, la résidence dans une maison de soins infirmiers ou un établissement de soins prolongés, un traitement par perfusion intraveineuse comprenant des antibiotiques, une dialyse chronique au cours des derniers jours, des soins à domicile et un membre de la famille atteint d’une infection MDR The American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America recommander un traitement combiné à large spectre avec ⩾ antibiotique s comme thérapie empirique initiale pour les patients atteints de pneumonie associée aux soins et facteurs de risque d’infection par des organismes résistants Les schémas thérapeutiques recommandés sont un aminoglycoside OU une fluoroquinolone antipseudomonale plus un β-lactame antipseudomonal et un carbapénème, si β à spectre étendu. En cas de suspicion de SARM En ce qui concerne le traitement de la pneumonie à SARM, les lignes directrices reconnaissent que la vancomycine peut être un choix inférieur. ] ailleurs dans ce supplément, la vancomycine présente des limitations significatives dans le traitement des infections dues à S aureus, car son activité contre ce pathogène diminue régulièrement Les autres options thérapeutiques sont actuellement limitées: la daptomycine ne convient pas aux infections pulmonaires à cause de l’inactivation par tensioactif, et la tigécycline reste à l’étude pour cette pu Réutiliser les bons antibiotiques n’est que le début d’une chimiothérapie antimicrobienne efficace Tout aussi importante est l’attention qui doit être portée aux principes PK / PD pour maximiser les effets antimicrobiens optimaux, minimiser la probabilité d’émergence de résistance et minimiser les effets indésirables potentiels de la thérapie. Les cibles PD ont été associées à une éradication bactérienne réussie et à un succès clinique, ainsi qu’à un risque réduit d’émergence de résistance. Un exemple de l’importance de cette dernière peut être vu dans les travaux de Thomas et al , qui ont évalué la relation entre antibiotique PK / PD et les résultats chez les patients présentant une infection nosocomiale des voies respiratoires inférieures Les résultats ont indiqué qu’une zone sous la courbe concentration-temps / concentration minimale inhibitrice ASC / CMI de ⩾ était associée à un risque significativement plus faible d’émergence d’organismes résistants

Traitement antibiotique initial empirique et désescalade

Kollef et Micek ont développé un algorithme pour aider à guider l’antibiothérapie empirique, ainsi que sa suite désescalade et l’arrêt Ainsi, en présence d’une infection grave d’étiologie bactérienne possible, des échantillons pour les analyses microbiologiques doivent être obtenus et à large spectre empirique Le choix du traitement dépend des facteurs de l’hôte, y compris le risque d’infection par des agents pathogènes résistants aux antibiotiques, avec indication des schémas de susceptibilité locaux. Bien que l’état clinique et la réponse doivent être surveillés en permanence, les données sont généralement disponibles, est un moment de grande révaluation de traitement empirique Si, à ce moment-là, l’état du patient est amélioré cliniquement et les données microbiologiques indiquent le caractère approprié de la thérapie antibiotique, adapter la thérapie à un spectre plus étroit est indiqué Cette désescalade de l’antibiothérapie peut, en fait, être étendu à Si, à l’inverse, l’état du patient ne s’est pas amélioré cliniquement à ce moment-là, une réévaluation minutieuse des données microbiologiques disponibles doit être effectuée, en tenant compte des facteurs suivants: la possibilité d’infection par un agent pathogène bactérien ou non bactérien résistant L’évaluation doit également inclure une évaluation de la présence éventuelle de complications, telles que la formation d’abcès, ainsi que la possibilité d’une cause non infectieuse du profil septique du patient. sous contrôle, une attention particulière doit être accordée à l’arrêt du traitement antibiotique dès que le bénéfice maximal est atteint Les avantages de la désescalade et de l’arrêt rapide de l’antibiothérapie incluent la minimisation des coûts, une diminution du risque d’effets indésirables liés au médicament , et une réduction de la pression sur l’écologie bactérienne, diminuant ainsi la probabilité d’émergence e des agents pathogènes résistants aux exemples des avantages de l’arrêt précoce des antibiotiques comprennent une diminution probable de l’incidence de la diarrhée associée à Clostridium difficile et une réduction de l’incidence de la surinfection par des bactéries résistantes et Candida organismes Un exemple clair de ce dernier avantage émergé d’une étude par Singh et al , qui a évalué l’impact d’un traitement antibiotique de courte durée en conjonction avec un système de notation formel conçu pour déterminer le diagnostic de pneumonie nosocomiale le score d’infection pulmonaire clinique chez les patients de l’unité de soins intensifs avait infiltrats pulmonaires la probabilité d’une cause infectieuse des infiltrats a été évaluée le jour, et les patients ayant des notes faibles d’infection pulmonaire clinique ont été randomisés pour avoir leur antibiothérapie arrêté ou poursuivi pendant une durée déterminée sur la base de leurs scores Aucun conséquences néfastes, tels que l’augmentation de la mortalité ou la durée du séjour, étaient associée à l’arrêt de l’antibiothérapie après des jours chez les patients ayant une faible probabilité de pneumonie. Cependant, chez ces patients à faible risque, l’arrêt précoce a été associé à un risque significativement réduit d’émergence de pathogènes résistants, survenant chez seulement les patients contre% P = de ceux dont la thérapie a été poursuivie au-delà de jours Bien que beaucoup de patients à faible risque dans l’étude de Singh et al n’aient jamais eu d’infection pulmonaire, la réduction de la durée de l’antibiothérapie s’est également révélée Par conséquent, dans un essai randomisé, Chastre et al ont démontré des résultats cliniques similaires, ainsi qu’une réduction de l’infection subséquente par des agents pathogènes résistants chez les patients atteints de pneumonie sous ventilation assistée qui ont reçu une antibiothérapie appropriée pour traiter la pneumonie. Cependant, un certain degré de prudence est indiqué, car les patients infectés la fermentation de bacilles à Gram négatif, principalement P aeruginosa, a démontré une tendance non statistiquement significative vers un risque accru de récurrence de l’infection parmi ceux traités avec le régime de plus courte durée

Figure Vue largeTélécharger une antibiothérapie empirique appropriée de la pneumonie sous ventilation assistée: vs jours Dans un essai multicentrique, randomisé et en double aveugle impliquant des patients atteints de pneumonie sous ventilation assistée, le traitement par jour a produit des résultats supérieurs ou équivalents à ceux associés au jour. régime «Résultat défavorable» a été défini comme la mort, la récurrence d’une infection pulmonaire, ou la prescription d’un nouvel antibiotique pour une raison quelconque USI, unité de soins intensifs; MDR, multirésistance aux médicamentsFigure View largeTélécharger une antibiothérapie empirique appropriée de la pneumonie sous ventilation assistée: vs jours Dans un essai multicentrique, randomisé et en double aveugle impliquant des patients atteints de pneumonie sous ventilation assistée, le schéma posologique jour a été supérieur ou égal à le régime «d’issue défavorable» a été défini comme le décès, la récurrence d’une infection pulmonaire ou la prescription d’un nouvel antibiotique pour quelque raison que ce soit, unité de soins intensifs; MDR, multirésistance aux médicaments Bien que le concept de désescalade semble simple, sa mise en œuvre systématique et opportune s’avère souvent difficile dans la pratique. L’expérience d’un hôpital universitaire de soins intensifs est instructive à cet égard: bien que la désescalade Les données microbiologiques indiquaient que c’était approprié, il y avait un intervalle moyen de ~ h entre le moment où les données microbiologiques pertinentes étaient disponibles et le moment réel de la désescalade Ceci démontre le besoin d’approches systématiques pour assurer des escalade avec des systèmes d’information permettant des liens en temps réel entre les systèmes d’aide à la décision, le laboratoire de microbiologie clinique, la pharmacie et les cliniciens Même avec la mise en œuvre de telles approches systématiques, le médecin prescripteur doit apporter les changements appropriés à la thérapie. disponible Le moyen optimal d’atteindre cette dernière étape, en en particulier, exigera probablement l’établissement d’un programme efficace de gestion des antimicrobiens

Approche systémique de l’optimisation de la thérapie antibiotique

La nécessité d’approches systématiques formalisées pour l’optimisation de l’antibiothérapie est devenue de plus en plus évidente L’approche optimale nécessite le développement d’une équipe multidisciplinaire avec le plein appui, y compris le soutien monétaire nécessaire, de l’administration d’une institution. des recommandations fondées sur la création d’une équipe multidisciplinaire composée d’un médecin spécialiste des maladies infectieuses, d’un pharmacien spécialiste des maladies infectieuses, d’un microbiologiste clinique, d’un Un spécialiste des systèmes, un professionnel du contrôle des infections et un épidémiologiste Les stratégies de base qui peuvent être envisagées pour la mise en œuvre sont l’audit prospectif, avec une intervention si nécessaire, ainsi qu’un retour individualisé et une restriction de formulaire avec préautorisation. Les éléments supplémentaires du programme peuvent inclure la formation des cliniciens en plus de la rétroaction individualisée en temps réel et l’élaboration de lignes directrices sur l’utilisation des antibiotiques, ainsi que la mise en œuvre d’un programme de rationalisation et de désescalade du traitement A L’approche fréquemment suggérée, le cyclage antibiotique, n’est pas approuvée, car les preuves sont insuffisantes. En fait, les preuves disponibles, théoriques et empiriques, sont suffisantes pour recommander de ne pas faire de cycle antibiotique . modélisation mathématique et expérience clinique limitée indiquent qu’une approche plus efficace pour ralentir la progression de la résistance aux antimicrobiens est d’assurer l’hétérogénéité de l’utilisation des antibiotiques

Tableau View largeTélécharger slideInfectious Diseases Society of America lignes directrices pour la gestion des antimicrobiens: programme multidisciplinaire complet de gestion des antimicrobiensTable View largeTélécharger slideInfectious Diseases Society of America lignes directrices pour la gestion des antimicrobiens: programme multidisciplinaire complet de gestion des antimicrobiensIl convient de noter qu’une approche couramment utilisée, l’établissement d’un formulaire restrictif , est en opposition à l’utilisation hétérogène des antibiotiques et, si strictement appliquée, peut réellement exacerber le problème de la résistance aux antibiotiques Formularies restrictives sont problématiques pour les institutions avec des programmes ambulatoires, en raison de la mise en œuvre de Medicare Part D, qui nécessite la disponibilité de médicaments le programme choisi par le participant Une autre approche, l’utilisation systématique de la polythérapie définitive dirigée par un agent pathogène, est séduisante en théorie, mais les données appuient un impact positif sur l’émergence de Les effets de la mise en œuvre de certains de ces éléments de gestion des antimicrobiens ont récemment été examinés dans une étude par questionnaire menée par Zillich et al qui impliquait des hôpitaux américains L’effet des variables indépendantes La diffusion des lignes directrices de pratique clinique pour l’utilisation des antimicrobiens Analyse de l’utilisation des antimicrobiens, utilisation des outils d’aide à la décision et communication aux prescripteurs sur l’utilisation des antimicrobiens sur les taux de résistance aux antimicrobiens taux de résistance plus faibles P & lt; ; en revanche, les autres mesures de contrôle étaient associées à des taux de résistance plus élevés, tout comme l’utilisation de formulaires restrictifs P =

Prévention de la résistance aux antimicrobiens – Quelques approches récentes supplémentaires

Les centres de contrôle et de prévention des maladies ont publié un programme visant à ralentir la résistance aux antimicrobiens, en mettant l’accent sur l’utilisation efficace des dispositifs, les diagnostics précis, l’utilisation prudente des antimicrobiens et la prévention de la transmission des agents pathogènes. Huang et al ont examiné l’impact des mesures de lutte contre l’infection sur l’incidence de la bactériémie à SARM dans un seul hôpital. L’utilisation de cultures de surveillance de routine et l’isolement des patients étaient associés à des mesures de prévention des infections. une réduction significative de la bactériémie à SARM a% de réduction chez les patients en USI [P =] et un% de réduction chez les patients non-USI [P =] L’absence d’une diminution simultanée de la bactériémie staphylococcique sensible à la méthicilline la conclusion que la diminution des infections à SARM est le résultat de l’intervention de l’étudeContinuer l’accent sur MRS Girou et al ont constaté qu’un bon respect des pratiques d’hygiène des mains au chevet du patient était un bon prédicteur de la prévalence réduite du SARM. La relation entre l’hygiène des mains et les taux de résistance était significative même après ajustement de la longueur de l’hospitalisation et du nombre d’occasions d’hygiène des mains par heure de soins, que les auteurs suggèrent comme substitut à la charge de travail infirmière et, dans une moindre mesure, à la sévérité de l’infection Enfin, la pommade mupirocine et les bains de chlorhexidine De janvier à décembre, les patients en USI avec portage nasal de SARM ont reçu un% de pommade de mupirocine par voie intranasale une fois par jour pendant des jours et un bain de chlorhexidine une fois par jour pour les patients hospitalisés en USI. Un total de patients ont subi un dépistage, et ont été trouvés pour avoir le portage nasal de SARM infection oculaire MRSA a diminué régulièrement au cours de la période d’intervention, de% en à% en,% en,% en et% en La différence entre les taux et a été statistiquement significative P = Ainsi, il semble probable que rigoureuse institution de les améliorations du processus de traitement qui comprennent à la fois la gestion des antimicrobiens et des procédures efficaces de contrôle des infections peuvent réduire la probabilité de résistance bactérienne et améliorer les résultats cliniques

Conclusions

En abordant le patient avec une infection grave, il est extrêmement important qu’un traitement antibiotique efficace soit rapidement instauré, suivi d’une désescalade et, lorsque cela est indiqué, d’un arrêt rapide du traitement, au fur et à mesure que de nouvelles informations deviennent disponibles. des mesures efficaces de lutte contre l’infection fournissent des moyens complémentaires cruciaux de contrôler la résistance aux antibiotiques La mise en œuvre efficace de ces principes nécessite l’élaboration de programmes multidisciplinaires de gestion des antimicrobiens qui garantissent l’observance

Remerciements

Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Bugging the Bugs: Approches novatrices dans la gestion stratégique des infections résistantes à Staphylococcus aureus», parrainé conjointement par la Dannemiller Memorial Educational Foundation et Emeritus Educational Sciences et soutenu par une subvention éducative d’Ortho. -McNeil, Inc, administré par Ortho-McNeil Janssen Affaires scientifiques, LLC Conflits d’intérêts potentiels SD est consultant pour Schering-Plough et Ortho-McNeil, et est sur les bureaux des conférenciers pour Merck, Ortho-McNeil, Schering-Plough, Pfizer , Wyeth et Cubiste