Nécessité d’un suivi à long terme du syndrome urémique hémolytique associé à Escherichia coli entérohémorragique causé par des séquelles tardives

Contexte Le but de cette étude était d’évaluer le pronostic à long terme des enfants atteints du syndrome hémolytique et urémique HUSMéthodes Sur une période de 6 ans, 619 patients pédiatriques avec diagnostic clinique de SHU ont été enregistrés en Autriche et en Allemagne et un sous-groupe n = 274 a été suivie prospectivement pendant 5 ans. Résultats L’infection par Escherichia coli entérohémorragique EHEC a été confirmée dans 79% des cas Cinq ans après le diagnostic, 70% des patients infectés par EHEC 95% intervalle de confiance [IC], 63-76 ont été complètement récupérés Les 30% restants eu une hypertension persistante 9%, des symptômes neurologiques 4%, une diminution du taux de filtration glomérulaire 7% et / ou une protéinurie 18% Hypertension et protéinurie chez 18% des patients sans séquelle 1 an après la phase aiguë IC 95%, 12-26 L’analyse de régression logistique multivariée a démontré une association entre l’utilisation du traitement par plasma pendant la phase aiguë et le faible rapport des chances à long terme, 29-13; IC à 95%, 24-33; P & lt; 05, mais ce traitement a également été utilisé plus fréquemment dans les cas graves. En revanche, l’utilisation d’antibiotiques en phase diarrhéique et d’autres facteurs de risque établis pour développer le SHU, tels que les sérotypes Shiga toxin 2 et EHEC traditionnellement considérés comme «à haut risque, “N’ont pas été associés à des résultats défavorables à long terme En particulier, il n’y avait pas de différence entre O157 et non-O157 EHECConclusions Cette étude a identifié une association entre l’utilisation du traitement plasmatique et un mauvais résultat à long terme et confirme les facteurs de risque déjà connus pour un mauvais pronostic. Des investigations de suivi pendant au moins 5 ans sont recommandées pour détecter les séquelles tardives

Syndrome hémolytique et urémique Le SHU est la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale aiguë chez l’enfant dans le monde occidental. Le HUS présente typiquement la triade de l’anémie hémolytique, de la thrombocytopénie et de l’insuffisance rénale aiguë [1]. [2] Le SHU est causé par diverses étiologies sous-jacentes; Toutefois, dans sa forme la plus courante> 90% des cas, le SHU suit une infection gastro-intestinale avec Escherichia coli entérohémorragique EHEC [3] Des études épidémiologiques ont mis en évidence un profil de virulence spécifique des souches EHEC fortement associé à l’apparition du SHU. Outre le sérogroupe O157 pour le développement de HUS est la présence de Shiga toxine 2 Stx2 [4, 5] Les implications à long terme sur la santé de HUS EHEC HUS associés EHEC ne sont pas bien caractérisés [6] Cette étude prospective de surveillance multicentrique a été réalisée pour décrire l’évolution de la maladie chez les patients pédiatriques atteints de SHU sur une période de cinq ans et d’identifier les facteurs de risque de séquelles à long terme parmi les facteurs de virulence de l’EHEC, les symptômes aigus et les options thérapeutiques Dans ce rapport, nous nous concentrons particulièrement sur les cas EHEC

Méthodes

Patients et critères d’inscription

De janvier 1997 à décembre 2002, tous les patients hospitalisés avec le diagnostic clinique de SHU dans 27 hôpitaux pédiatriques avec service de néphrologie et / ou dialyse en Autriche et en Allemagne ont été inclus dans une étude prospective multicentrique. selon la présentation clinique et les critères de laboratoire, quelle que soit la cause de la maladie, le début du SHU était défini comme le jour où les paramètres suivants ont été documentés: 1 niveau d’hémoglobine hémolytique, <10 g / dL avec évidence microscopique d'érythrocytes fragmentés; 2 numération plaquettaire de thrombocytopénie, <150 x 109 plaquettes / L; et 3 la concentration sérique de créatinine d'insuffisance rénale au-dessus de la limite normale supérieure pour l'âge

Entrée de données, analyses et traitement

Les données cliniques ont été saisies dans un questionnaire standardisé pour la phase aiguë Données supplémentaires et pour les évaluations de suivi à 1, 2, 3 et 5 ans Le questionnaire a demandé des informations sur les symptômes prodromiques, les sources potentielles d’infection, l’évolution clinique, le constatations et traitement [7] Un résultat à long terme médiocre était défini par la présence de ≥1 des signes suivants au moment de l’administration du questionnaire: 1 hypertension artérielle systolique ou diastolique> 95e centile définie pour l’âge, le sexe et la taille [8]; 2 anomalies neurologiques telles que crises épileptiques focalisées ou généralisées, coma, accident vasculaire cérébral ou développement moteur retardé; ou 3 taux de filtration glomérulaire estimé de la fonction rénale altérée [eGFR], <80 ml / min / 173 m2; La formule de Schwartz [9] ou la présence de protéinurie détectée à l'aide de bandelettes ou mesurée comme> 150 mg de protéine / g de créatinine L’examen et l’isolement de l’EHEC à partir de selles ont été effectués par 3 tests sensibles [4, 10]. utilisé pour définir EHEC HUS: 1 isolement EHEC à partir d’échantillons de selles et détermination du sérotype; 2 évidence de gènes Shiga toxin stx par réaction en chaîne de la polymérase ou d’antigène Stx par immunodosage enzymatique Ridascreen-Verotoxin; R-Biopharm dans une culture de selles enrichie; ou 3 détection d’IgG d’immunoglobuline G ou d’IgM d’immunoglobuline M contre le lipopolysaccharide EPS de coli dans le sérum par immunoblot, limité à O157, mais non limité aux échecs d’isolement EHEC des selles. Selon ces critères, la cohorte a été divisée en un groupe de HUS sélectionné positivement. patients avec une infection à EHEC confirmée Patients EHEC HUS et patients sans EHEC

Considérations statistiques et éthiques

Les données catégoriques sont présentées sous forme de pourcentages avec des nombres absolus; En raison de la distribution asymétrique de plusieurs paramètres étudiés, le test U non-paramétrique de Mann-Whitney et le test de Kruskal-Wallis ont été utilisés pour des comparaisons univariées de paramètres continus. Pour comparaison de données catégoriques, le test exact de Fisher Les intervalles de confiance à 95% ont été calculés à l’aide de la méthode Clopper-Pearson. Une analyse de régression logistique multivariée, utilisant une procédure de sélection des variables pas à pas, a été utilisée pour identifier les facteurs associés aux résultats médiocres à long terme. & lt; 2 dans les analyses univariées ont été inclus dans les modèles de régression logistique multivariée Les valeurs P bilatérales de & lt; 05 ont été considérées comme statistiquement significatives Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide des logiciels SPSS version 180 et SAS version 92 le consentement a été obtenu des parents ou des tuteurs de tous les sujets Cette étude a été approuvée par des évaluateurs indépendants au sein du ministère fédéral de l’éducation et de la recherche, Allemagne, demande de financement, équivalent à un comité d’examen multi-institutionnel

RÉSULTATS

Population étudiée

Six cent dix-neuf cas de SHU aigus ont été signalés dans les 27 hôpitaux participants, avec une médiane de 785 nouveaux cas par année, 75 à 90 cas par an; 943% n = 584; IC à 95%, 04-08 n’avait pas d’antécédents de maladie antérieure Au cours de la période de suivi, le nombre de patients étudiés a diminué à 274 au bout de 5 ans. L’âge médian des patients au moment de l’apparition de la maladie était de 29 ans. , 14-52 ans Il n’y avait pas de différence d’âge au début entre les sexes P = 36 La répartition par âge et par sexe est restée constante au cours des 5 années Tableau 1 Soixante-dix-neuf pour cent des cas initiaux n = 490; IC à 95%, 76-82 étaient associés à l’infection EHEC

Tableau 1 Population étudiée, cas de syndrome hémolytique et urémique pédiatrique en Allemagne et en Autriche, 1997-2002 Caractéristiques Suivi aigu de la phase 1-an Suivi de 2 ans Suivi de 3 ans Suivi de 5 ans Nombre de patients 619 449 354 306 274 Ratio des garçons par rapport aux filles 089 078 081 078 082 Âge médian, années IQRa 29 14-52 29 16-54 27 15-5 29 15-57 26 14-61 Nombre de patients atteints de SHU EHEC 490 366 290 249 226 Ratio des garçons aux filles 084 073 077 073 074 Âge médian, années IQRa 27 14-5 27 16-5 27 15-48 29 15-54 25 13-53 Caractéristiques Suivi de la phase aiguë de 1 an Suivi de deux ans de 3 ans Suivi Suivi à 5 ans Nombre de patients 619 449 354 306 274 Ratio des garçons par rapport aux filles 089 078 081 078 082 Âge médian, années IQRa 29 14-52 29 16-54 27 15-5 29 15-57 26 14 -61 Nombre de patients atteints du SHU EHEC 490 366 290 249 226 Ratio garçons / filles 084 073 077 073 074 Âge médian, années IQRa 27 14-5 27 16-5 27 15-48 29 15-54 25 13-53 Abréviations: EHEC HUS, syndrome hémolytique urémique associé à Escherichia coli entérohémorragique; IQR, interquartile rangeaTime rechuté depuis la maladie initiale a été soustrait afin de permettre la comparaison directe

Présentation aiguë et résultats à long terme des patients atteints du syndrome HUS EHEC

Une diarrhée précédant la SHU a été rapportée chez 94% des patients n = 447; IC à 95%, 91-95, ce qui était sanglant chez 63% des patients n = 286; IC 95%, 58-67 Des détails sur la phase aiguë de la maladie ont été rapportés ailleurs [7] Après la phase aiguë, 70% des patients n = 157; IC à 95%, 63-76 complètement guéri, ne présentant aucune anomalie au cours de la période de suivi de 5 ans Trente pour cent des patients atteints de SHU n = 66 présentant une hypertension, une altération de la fonction rénale ou des symptômes neurologiques au suivi de 5 ans Ce groupe de patients était hétérogène, avec 54% des patients n = 38 présentant des symptômes déjà au suivi à 1 an et le reste présentant des séquelles pour la première fois à 2 ans n = 7, 3 ans n = 9 , ou suivi n = 12 à 5 ans Figure 1

La présence d’au moins un des principaux symptômes a été considérée lorsque ≥1 des symptômes suivants étaient présents: hypertension, taux de filtration glomérulaire estimé DFG de <80 mL / min / 173 m2, protéinurie ou anomalies neurologiques Hypertension a été définie comme pression artérielle systolique ou diastolique> 95e centile attendu pour l’âge Le DFG a été estimé en utilisant la formule de Schwartz La protéinurie a été définie comme une bandelette positive ou mesurée comme> 150 mg de protéine / g de créatinine. coma, accident vasculaire cérébral, développement moteur sévèrement retardé Figure 1Voir grandDownload slideL’élaboration de séquelles au cours de la période de suivi de 5 ans est indiquée par des barres de texture différente. La présence d’au moins 1 des symptômes principaux a été considérée les symptômes suivants étaient présents: hypertension, taux de filtration glomérulaire estimé DFG de <80 mL / min / 173 m2, protéinurie, ou troubles neurologiques anomalies chroniques L'hypertension a été définie comme la tension artérielle systolique ou diastolique> 95e percentile prévu pour l’âge Le DFG a été estimé en utilisant la formule de Schwartz La protéinurie a été définie comme une bandelette positive ou mesurée comme> 150 mg de protéine / g de créatinine. crises convulsives, coma, accident vasculaire cérébral et développement moteur sévèrement retardé L’hypertension artérielle était présente chez 24% des patients n = 107; IC à 95%, 20-29 pendant la phase aiguë, diminuant jusqu’à 9% n = 19; IC à 95%, 05-13 au suivi à 5 ans Figure 1 Cinq pour cent des patients sans hypertension dans la phase aiguë n = 12; IC 95%, 04-13 étaient hypertendus au suivi de 5 ans; 14% des patients n = 2; IC à 95%, 001-05 qui étaient totalement guéris au suivi à 1 an présentant une hypertension après 5 ans Le pourcentage de patients avec un DFGe de <80 mL / minute / 173 m2 est passé de 88% dans la phase aiguë n = 373; IC à 95%, 84-9 à 9% après 1 an n = 26; IC à 95%, 05-12 et est resté stable pendant la période d'observation de 5 ans médiane DFGe, 74 mL / minute / 173 m2; IQR, 68-78 mL / minute / 173 m2 Figure 1 Tous les patients présentant un DFGe de> 80 mL / minute / 173 m2 au cours de la période de suivi avaient un DFGe bas dans la phase aiguë de patients sans problème après un an, 15 % n = 2; IC 95%, 002-05 avait un DFGe de <80 mL / minute / 173 m2 dans le suivi à 5 ans Dix-neuf pour cent des patients n = 63; IC à 95%, 15-23 présentant une protéinurie au suivi à 1 an Ce pourcentage est resté stable sur la période de suivi Figure 1Seulement 50% n = 18; IC 95%, 33-67 des patients protéinuriques au suivi à 5 ans présentaient une protéinurie dès le suivi à 1 an Parmi les patients ne présentant aucun symptôme au suivi à 1 an, 134% n = 18; IC à 95%, 08-2 avait une protéinurie après 5 ans 50% des patients protéinuriques à ce moment; tous avaient un DFGe de> 80 mL / minute / 173 m2 Figure 1 Les anomalies neurologiques sont passées de 29% n = 130; IC 95%, 24-32 dans la phase aiguë à 4% n = 15; IC à 95%, 02-07 après 1 an, reste stable au cours des années suivantes Figure 1 Tous les patients présentant des séquelles neurologiques avaient des symptômes respectifs dans la phase aiguëSixteen pour cent des patients n = 73; 95% CI, 12-19 ont été traités avec des antibiotiques avant le développement du SHU le plus fréquemment avec le céfotaxime, le triméthoprime-sulfaméthoxazole, les macrolides, la pénicilline ou l’amoxicilline Ces patients ont été traités plus fréquemment que les patients sans traitement antibiotique en phase aiguë. IC 95%, 8-96] contre 62% [IC 95%, 57-67]; P = 009, indiquant possiblement une maladie aiguë plus sévère dans le groupe traité par antibiotique La durée médiane de dialyse était similaire dans les groupes traités et non traités 11 jours [IQR, 7-20 jours] vs 10 jours [IQR 6-15 jours] ; P = 1Dialyse a été appliquée à 65% des patients n = 308; 95% CI, 6-7 avec une durée médiane de 10 jours IQR, 6-15 jours Soixante-sept pour cent des patients dialysés ont été traités par dialyse péritonéale et 39% avec hémodialyse, tandis que 16 patients 6% ont reçu les deux modalités séquentiellement Raisons du traitement plasma pas donné a été utilisé dans 83% des patients EHEC HUS n = 38; IC à 95%, 06-11; 79% n = 30 de ceux-ci ont subi une plasmaphérèse fréquence médiane, 45 fois et 13% n = 5 plasma frais congelé pas de détails disponibles pour 3 patients Une association significative a été trouvée entre thérapie plasmatique et présence d’hypertension, symptômes neurologiques et besoin de dialyse dans la phase aiguë tout P & lt; 005Sur les patients EHEC HUS, 14% n = 7 ont subi une transplantation rénale: 1 des 7 patients a développé une insuffisance rénale terminale en 2 mois, 5 patients au premier suivi et le 7ème patient 2 ans après le début de la maladie. patients 14%; IC à 95%, 01-04; 4 filles et 3 garçons sont morts dans la phase aiguë après 2 à 30 jours; âge médian, 36 ans [IQR, 27-47 ans] Tous nécessitaient une dialyse, 5 d’entre eux avaient eu des symptômes neurologiques, et dans 3 d’entre eux une atteinte sévère du système nerveux central un œdème cérébral a été déterminé comme cause de décès

Résultats microbiologiques

L’identification du sérotype était possible dans seulement 87% des cas HUS dans lesquels EHEC a été isolé des échantillons de selles n = 275 ou LPS IgG anti-O157 ou IgM a été détecté dans les échantillons sériques n = 231, mais pas lorsque seuls les gènes stx ou les antigènes Stx ont été détectés 13%; n = 63 Figure 2

Figure 2View largeTélécharger la lame pour Escherichia coli entérohémorragique EHEC par EHEC isolement de spécimens de selles et sérotypage nombre de déterminations dans le cercle gauche, preuve de Shiga toxine stx gènes par réaction en chaîne par polymérase ou de l’antigène Stx par immunoessai enzymatique dans un seau enrichi Cercle, ou détection des immunoglobulines G ou M contre E coli O157 lipopolysaccharide dans le sérum par immunoblot nombres dans le cercle droit Les nombres dans les intersections indiquent des mesures par 2 méthodes, et 71 cas dans l’intersection centrale ont été déterminés en utilisant les 3 méthodesFigure 2View largeDownload slideEvidence for enterohemorrhagic Escherichia coli EHEC par EHEC isolement à partir de spécimens de selles et détermination du sérotype nombre de déterminations dans le cercle gauche, mise en évidence de gènes Shiga toxin stx par réaction en chaîne de la polymérase ou d’antigène Stx par dosage immunoenzymatique dans un nombre enrichi de selles en cercle supérieur ou détection d’immunoglobulines G ou M a Les liposaccharides E15 coli O157 dans le sérum par immunoblot dans le cercle droit Les nombres aux intersections indiquent les mesures par 2 méthodes et 71 cas dans l’intersection centrale ont été déterminés en utilisant les 3 méthodes. % des cas [n = 141], 128% des isolats étaient du SF O157: H- fermentant le sorbitol, 178% étaient O26: H11 / H-, 8% étaient O145: H25 / H- / HNT, 36% étaient O103: H2 / H-, 33% étaient O111: H-, et 33% étaient d’autres sérotypes O55: H6, O92: HNT, O104: H4, O165: H-, Orough: H25, et ONT: H11 Non-O157 sérotypes ont été identifiés plus fréquemment chez les patients de moins de 12 mois à l’apparition de la maladie 49% contre 21%; P & lt; 001 Une évidence pour le gène ou l’antigène ≥ 1 stx a été trouvée dans 64% des échantillons de selles n = 315; IC à 95%, 6-7; parmi ceux-ci, stx2 seul a été trouvé dans 83% n = 245, stx1 en combinaison avec stx2 chez 15% n = 43, et stx1 seul chez 2% n = 6 des cas. Il manquait des informations sur le type stx impliqué dans 21 cas

Résultats en relation avec le sérotype et le groupe de toxine de Shiga

Les patients atteints de SHU infectés par SF O157: H- ont été traités par hémodialyse et le plasma plus fréquemment que les patients du groupe O157: H7 / H- P & lt; 02 Seules des différences marginales ont été notées dans les présentations cliniques aiguës et les résultats à long terme entre le groupe O157 et le groupe EHEC non O157. En particulier, il n’y avait pas de différence de durée de dialyse entre les patients infectés par O157 et les sérogroupes non O157. = 63 Un patient a été infecté par un sérotype EHEC O104: H4 qui a provoqué une grande épidémie en Allemagne en 2011, mais cet enfant n’a eu aucune séquelle à 5 ans Aucune association n’a été trouvée entre stx génotype stx1 et stx2 et résultats à long terme

Facteurs de risque pour les séquelles à long terme

L’analyse univariée a suggéré plusieurs facteurs de risque significatifs pour la présence de séquelles à long terme Tableau 2 Les analyses de régression logistique multivariée ont identifié le traitement plasmatique en phase aiguë comme le facteur le plus significatif prédisant la présence de ≥1 des séquelles d’hypertension, de symptômes neurologiques ou rénaux. dépréciation à tout point de suivi tout P & lt; 005; odds ratio [OR], 52-13, malgré le fait que cette thérapie était plus fréquemment utilisée dans les cas graves

Tableau 2Association entre les caractéristiques de la phase aiguë et la présence d’une ou de plusieurs séquelles aux caractéristiques de suivi Suivi à un an Suivi à deux ans Suivi à trois ans Suivi à cinq ans Tous les patients EHEC HUC âgés & lt 12 mois 098 155 812 774 O157a 751 455 498 692 Diarrhées 197 192 901 500 Diarrhées sanglantes 149 906 381 208 Hypertension artérielle 001c 010c 017c 701 Symptômes neurologiquesa 004c 001c 001c 340 Nombre de leucocytes & gt; 20×109 cellules / La & 001c 002c 002c 003c Nombre de plaquettes & lt; 20 × 109 cellules / La 588 790 960 081 transfusions de plaquettes 543 172 919 068 Dialyse & lt; 001c & 001c 007c 002c Durée de dialyse b 005c & lt; 001c 002c 998 Traitement du plasma & lt; 001c & lt; 001c 006c 022c Traitement antibiotique 460 099 298 836 patients EHEC HUC qui ont suivi 5 ans Période de relèvement 12 mois 070 289 601 789 O157a 651 382 427 672 Diarrhées 232 186 823 507 Diarrhées sanglantes 084 594 640 183 Hypertension artérielle 012c 120 014c 721 Symptômes neurologiques 004c 007c 001c 356 Nombre de leucocytes> 20 × 109 cellules / La & lt ; 001c 025c 002c 003c Nombre de plaquettes & lt; 20 × 109 cellules / La 978 639 823 050 Transfusions plaquettaires 597 197 831 071 Dialyse 005c 004c 030c 002c Durée de la dialyse 003c 001c 0031c 998 Traitement du plasma & lt; 001c & lt; 001c 009c 023c Traitement antibiotique 724 559 299 759 Caractéristiques 1 an de suivi 2 ans de suivi 3 ans de suivi 5 ans de suivi Tous les patients EHEC HUC âgés de 12 mois 098 155 812 774 O157a 751 455 498 692 Diarrhées 197 192 901 500 Sanglant d iarrheaa 149 906 381 208 Hypertensiona 001c 010c 017c 701 Symptômes neurologiquesa 004c 001c 001c 340 Nombre de leucocytes & gt; 20 × 109 cellules / La & 001c 002c 002c 003c Nombre de plaquettes & lt; 20 × 109 cellules / La 588 790 960 081 transfusions de plaquettes 543 172 919 068 Dialysisa & lt; 001c & 001c 007c 002c Durée de la dialyse b 005c & 001c 002c 998 Traitement du plasma & lt; 001c & lt; 001c 006c 022c Traitement antibiotique 460 099 298 836 Patients EHEC HUC ayant complété une période de suivi de 5 ans Age & lt; 12 mois 070 289 601 789 O157a 651 382 427 672 Diarrhées 232 186 823 507 Diarrhées sanglantes 084 594 640 183 Hypertension artérielle 012c 120 014c 721 Symptômes neurologiquesa 004c 007c 001c 356 Nombre de leucocytes & gt; 20×109 cellules / La & 001c 025c 002c 003c Nombre de plaquettes & lt; 20 × 109 cellules / La 978 639 823 050 Transfusions plaquettaires 597 197 831 071 Dialyse 005c 004c 030c 002c Durée de la dialyse 003c 001c 0031c 998 Traitement du plasma & lt; 001c & lt; 001c 009c 023c Traitement antibiotique 724 559 299 759 Toutes les valeurs sont des valeurs P Les séquelles montraites étaient une hypertension, un taux de filtration glomérulaire estimé de 80 mL / min / 173 m2, une protéinurie et des symptômes neurologiques Les tests ne sont pas corrigés pour des comparaisons multiples et sont de nature purement exploratoire.Abreviation: EHEC HUS, Escherichia coli entérohémorragique syndromes hémolytiques urémiques Par χ2 testbBy Mann-Whitney U testcP & lt; Les patients qui ont été dialysés pendant une plus longue période présentaient un risque plus élevé de présenter des séquelles au suivi après un an, deux ans et trois ans. 0004; OU pour chaque augmentation d’un jour de la période de dialyse, 104-108 Les patients présentant des problèmes à long terme ont dû subir une dialyse pendant une période médiane de 15 jours, 7-22 jours. En revanche, la durée médiane de dialyse des patients jours IQR, 6-14 jours; P = 01 D’autres facteurs associés à la présence de séquelles étaient le nombre de leucocytes de> 20 × 109 cellules / L, l’absence de diarrhée sanglante et la présence d’hypertension Figure 3 Âge au début, utilisation d’antibiotiques, hématurie et transfusions de plaquettes associé à un mauvais résultat à long terme

Figure 3Voir grand DiapositiveTorre des rapports de cotes OR et intervalles de confiance à 95% CI pour présence d’au moins un des principaux symptômes hypertension, taux de filtration glomérulaire estimé de <80 mL / min / 173 m2, protéinurie ou anomalies neurologiques à 1- , Suivi de 2, 3 et 5 ans chez des patients infectés par Escherichia coli entérohémorragiques Les variables suivantes ont montré que P & lt; 05 dans le modèle de régression logistique multivariée et ont été identifiés comme facteurs de risque: utilisation du traitement par plasma, absence de diarrhée sanglante, présence d'hypertension, leucocytose de> 20 × 109 cellules / L et durée de la dialyse. le modèle est que pour chaque augmentation de la durée de la dialyse d’un jour, les probabilités de présence de séquelles augmentent de 6% dans le suivi à un an, de 8% dans le suivi à deux ans et de 4% dans le Suivi de l’annéeFigure 3Vue plus grandeDisque de téléchargementPrésentation des odds ratios et des intervalles de confiance à 95% IC pour la présence d’au moins 1 des principaux symptômes hypertension, taux de filtration glomérulaire estimé de <80 mL / min / 173 m2, protéinurie ou anomalies neurologiques après un, deux, trois et cinq ans de suivi chez des patients infectés par Escherichia coli entérohémorragiques Les variables suivantes ont montré que P & lt; 05 dans le modèle de régression logistique multivariée et ont été identifiés comme facteurs de risque: utilisation du traitement par plasma, absence de diarrhée sanglante, présence d'hypertension, leucocytose de> 20 × 109 cellules / L et durée de la dialyse. le modèle est que pour chaque augmentation de la durée de la dialyse d’un jour, les probabilités de présence de séquelles augmentent de 6% dans le suivi à un an, de 8% dans le suivi à deux ans et de 4% dans le suivi de l’année

DISCUSSION

Les taux de développement de l’IRT et de décès à 14% chacun dans cette cohorte étaient inférieurs à ceux rapportés dans plusieurs études antérieures. IRT, 2% -3%; mort, 3% -5% [19-22] Ceci pourrait être dû à l’exclusion des cas EHEC-négatifs dans notre évaluation. La distribution du sérotype était comparable à celle des études précédentes, O157: H7 étant le sérotype le plus fréquemment trouvé [23, 24] Aucune différence claire dans la présentation clinique des patients avec différents sérotypes n’a été observée. Cependant, SF O157: H-EHEC devrait toujours être inclus dans les approches diagnostiques du SHU car il émerge en Europe centrale et est au moins aussi virulent que les autres EHEC souches [25] L’infection par EHEC appartenant à l’un des 5 sérogroupes traditionnels «à haut risque» O157, O26, O145, O111 et O103 ou EHEC produisant du Stx2 s’est révélée associée à un risque plus élevé de développer un SHU [5]. ] Néanmoins, aucune association entre ces facteurs et un mauvais résultat à long terme n’a été observée dans cette étude À notre connaissance, il s’agit de la première étude évaluant une association entre les sérotypes EHEC et les résultats à long terme. les résultats, tels que l’hypertension, les symptômes neurologiques, la leucocytose et la durée de la dialyse, sont confirmés par cette étude [6, 26] Dans cette cohorte, cette dernière a été utilisée à la place des jours d’anurie comme marqueur de gravité des lésions rénales. phase aiguë de la maladie Une plus longue durée de la dialyse a été associée à une incidence plus élevée des symptômes Ceci confirme les résultats des rapports précédents, qui ont identifié une association entre la durée de l’anurie et la présence de séquelles [19, 27-29] choix pour les patients atteints de SHU atypique [30] et est parfois utilisé dans les cas sévères de SHU EHEC. Cependant, son bénéfice n’a jamais été prouvé et son utilisation n’est pas justifiée par la physiopathologie connue du SHU typique [31] HUS sévère recevant une perfusion de plasma et n’a trouvé aucune différence dans les résultats par rapport au groupe recevant un traitement symptomatique seulement [32-34] Cependant, les cas n’ont pas été discriminés par cause de maladie a Aucune donnée sur les résultats à long terme n’a été présentée En 2010, les directives pour l’utilisation de l’aphérèse thérapeutique ont classé l’utilisation des thérapies plasmatiques dans EHEC HUS comme inefficace [35] Les rapports sur la récente épidémie d’EHEC en Allemagne sont contradictoires. EHEC HUS après échange plasmatique chez 5 adultes [36] et aucun bénéfice chez 12 adultes [37] A notre connaissance, notre étude est la première étude prospective évaluant l’association entre traitement plasmatique et évolution à long terme chez des enfants infectés par l’EHEC Une logistique multivariée modèle de régression a été utilisé à la place d’un groupe témoin pour cette évaluation et a démontré une association entre l’utilisation du traitement plasmatique en phase aiguë et la présence d’une incidence plus élevée de séquelles, bien que cette thérapie soit plus fréquemment utilisée dans les cas sévères. modèle multivarié a inclus tous les marqueurs de la maladie aiguë sévère et a montré que l’association avec de mauvais résultats à long terme était plus forte pour l’utilisation de plas Les raisons de ces abandons ne sont pas connues, mais les marqueurs d’une maladie aiguë sévère comme l’hypertension, les symptômes neurologiques et la durée de la dialyse sont inconnus. Il n’y avait pas de différence entre les patients suivis pendant 5 ans et les patients perdus de vue. Cependant, ces derniers étaient plus souvent traités par dialyse que les précédents. Les facteurs de risque identifiés restaient les mêmes lorsque seuls les patients ayant suivi le suivi à 5 ans étaient pris. compte tenu du Tableau 2, suggérant une distribution aléatoire plutôt que systématique des patients perdus de vue. Cependant, un biais de sélection dans cette étude ne peut pas être totalement exclu. Soixante-dix-neuf pour cent des patients non confirmés EHEC avec diarrhée n = 61; données non montrées, indiquant que la diarrhée n’est pas un discriminateur robuste Ces patients atteints de SHU EHEC-négatif avaient des séquelles postdischarge plus prononcées à la plupart des suivis P & lt; 04, qui confirme les rapports précédents montrant une progression de la maladie plus sévère pour HUS EHEC-négatif [38, 39] Six pour cent des patients EHEC HUS présentés sans diarrhée Les dysfonctionnements du complément n’ont pas été étudiés chez ces patients, mais la probabilité d’un cas HUS atypique être considéré comme faible [40] Nos données suggèrent fortement que le SHU ne devrait plus être considéré uniquement comme une maladie aiguë critique. Ainsi, les patients devraient être suivis pendant au moins 5 ans car des séquelles à long terme étaient présentes chez 30% des patients atteints du SHU. , même chez ceux qui semblaient totalement guéris au recul d’un an Nous pensons qu’une identification précoce de la cause de la maladie est obligatoire pour la sélection de la meilleure option de traitement, et de nouvelles approches thérapeutiques ciblant la physiopathologie sous-jacente de EHEC HUS sont besoin urgent

Remarques

Remerciements

Nous remercions tous les médecins, les infirmières, le personnel clinique, les centres pédiatriques et les laboratoires participants pour leur collaboration et leur contribution à cette étude.

Collaborateurs

Andrea Ammon, Centre européen de prévention et de contrôle des maladies, Stockholm, Suède; Christoph Aufricht, Département de pédiatrie, Université médicale de Vienne, Autriche; Rolf Beetz, Département de pédiatrie, Université de Mayence, Allemagne; Monika Bulla, Département de pédiatrie, Université de Münster, Allemagne; Henry Fehrenbach, Département de néphrologie pédiatrique, Hôpital pour enfants de Memmingen, Allemagne; Bernd Hoppe, Département de pédiatrie et de médecine des adolescents, Hôpital universitaire de Cologne, Allemagne; Peter F Hoyer, Département de pédiatrie, Université d’Essen, Allemagne; Günter Klaus, KfH pédiatrique Kidney Center, Marburg, Allemagne; Heinz E, Leichter, Département de pédiatrie, Olgahospital Stuttgart, Allemagne; Joachim Misselwitz, Département de pédiatrie, Université de Jena, Allemagne; Dirk E Müller-Wiefel, Département de pédiatrie, Centre médical universitaire de Hambourg-Eppendorf, Allemagne; Lars Pape, Département de rein pédiatrique, maladies hépatiques et métaboliques, École de médecine de Hanovre, Allemagne; Uwe Querfeld, Département de pédiatrie, Charité Berlin, Allemagne; Wolfgang Rascher, Département de pédiatrie, Université d’Erlangen, Allemagne; Ekkehard Ring, Département de pédiatrie, Université médicale de Graz, Autriche; Monika Schröder, KfH Pédiatrie Kidney Centre, Francfort, Allemagne; Burkhard Tönshoff, Département de pédiatrie, Université de Heidelberg, Allemagne; Marianne Wigger, Néphrologie pédiatrique, Hôpital universitaire pour enfants de Rostock, Allemagne

Enquêteurs de l’étude

Chercheurs principaux: L B Zimmerhackl et H Karch Chercheurs supplémentaires Allemagne: Institut Robert Koch, Berlin D Werber; Département de pédiatrie, Charité Berlin U Querfeld et A K Pieper; Clinique “Links der Weser”, Bremen M Schumacher; Département de pédiatrie, Université d’Erlangen W Rascher, J Dötsch, C Planck et E M Rüth; Département de pédiatrie, Université d’Essen P Hoyer et A Stein; KfH Pediatric Kidney Centre, Francfort J Dippel et M Schröder; Centre pour la santé des enfants, Cliniques universitaires Freiburg A Gerber, HM Verweyen et M Pohl; Hôpital d’Altona, Hambourg D Schwarke et T Henne; Département de pédiatrie, Centre médical universitaire de Hambourg-Eppendorf D E Müller-Wiefel, K Ludwig et M Kemper; Département de rein pédiatrique, maladies hépatiques et métaboliques, Hanover Medical School G Offner, L Pape et T Ahlenstiel; Département de pédiatrie, Université de Heidelberg B Tönshoff, O Mehls, J Oh et S Haas; Département de pédiatrie, Université de Jena J Misselwitz, L Patzer et U John; Clinique universitaire pour enfants, Kiel P Eggert; Département de pédiatrie et de médecine des adolescents, Hôpital universitaire de Cologne B Hoppe, F Eifinger, K Frankenbusch, S Habbig, D Michalk et H Hoyer-Kuhn; La clinique de la ville de St Georg, Leipzig S Wygoda; Département de pédiatrie, Université de Mayence R Beetz; KfH Centre pédiatrique du rein, Marburg G Klaus, N Jeck et E Böke; Département de néphrologie pédiatrique, hôpital pour enfants, Memmingen R Burghard, H Fehrenbach, et U Laternser; Clinique pour enfants Schwabing Hospital, Munich B Klare, M Griebel et C Montoya; Clinique universitaire pour enfants, Münster M Bulla et E Kuwertz-Bröking; Néphrologie pédiatrique, hôpital universitaire pour enfants, Rostock HJ Stolpe, E Drückler, I Franke, M Wigger et D Haffner; Cliniques universitaires pour enfants Schleswig-Holstein, Campus Lübeck S Vieth; Département de pédiatrie, Hôpital Olga, Stuttgart H E Leichter, M Holder, A Hospach et M Bald; Hôpital Reinhard Nieter, Clinique pour enfants, Wilhelmshaven H P Krohn et B Enke Enquêteurs supplémentaires Autriche: Hôpital St Josef, Braunau U Wintergerst; Département de pédiatrie, Université médicale de Graz E Ring et C Mache; Département de pédiatrie, Université médicale d’Innsbruck A Rosales, J Hofer, M Riedl, T Giner, T Jungraithmayr, C Triendl, P Pedevilla, H Fischer, F Prüfer, J Scheiring, E Tengg, G Cortina et E Steichen-Gersdorf; Département de pédiatrie, Université de médecine de Vienne C Aufricht, E Balzer et T Müller Investigateurs supplémentaires Suède: Centre européen de prévention et de contrôle des maladies, Stockholm A Ammon Laboratoires participants Allemagne: Institut d’hygiène, Université de Münster H Karch; Institut d’hygiène, Hambourg J Bockemühl; Institut Robert Koch, Berlin / Wernigerode A Fruth Laboratoires participants Autriche: Division de l’hygiène et de la microbiologie médicale, Université de médecine d’Innsbruck M Dierich, F. Allerberger, D. Orth-Höller et R. Würzner

Aide financière

Ce travail a été soutenu par les institutions et subventions suivantes: programme Biomed-2 de l’UE PL-950970; Projet du Ministère fédéral de la recherche et de l’éducation 01K19905, Allemagne; Société allemande de néphrologie pédiatrique; Société européenne de néphrologie pédiatrique; Nationalbank Jubiläumsfond Autriche projets 12711 et 13655; et Université Médicale d’Innsbruck, Autriche

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués