La valeur d’un spécialiste des maladies infectieuses

Les spécialistes des maladies infectieuses ont joué un rôle majeur dans les soins aux patients, le contrôle des infections et la gestion des antibiotiques pendant de nombreuses années. Avec la nature changeante des soins de santé, il est devenu nécessaire pour les spécialistes de l’ID d’exprimer leur valeur. attributs possédés par les spécialistes de l’identification et délimite leur valeur pour les patients, les hôpitaux et les autres groupes intégrés dans le continuum des soins de santé

En cette ère d’intendance, les spécialistes subissent une pression croissante pour démontrer leur valeur aux patients, aux hôpitaux et aux tiers payeurs. Même si la plupart des spécialistes en maladies infectieuses croient qu’il est évident et évident que leurs soins sont précieux, cette opinion n’est pas universelle. , plusieurs auteurs ont suggéré que les spécialistes contribuent excessivement au coût global des soins et ne fournissent pas une qualité suffisante pour justifier cette dépense Nous croyons qu’il est impératif que les médecins puissent exprimer leur valeur aux patients, aux familles, aux collègues médecins , les administrateurs hospitaliers, les tiers payeurs, les législateurs et les régulateurs. Comme Wenzel l’a souligné, le terme «valeur» a des significations différentes selon les individus. La valeur définie comme qualité par unité de coût n’est pas la même que celle définie en termes d’impact sur les résultats des patients ou mesurée en termes de réduction de la souffrance, d’évitement des complications et d’amélioration de l’efficacité des soins. il est difficile d’attribuer de la valeur aux infections évitées, à la morbidité et à la mortalité qui ne surviennent pas et aux litiges contre la faute professionnelle évités Cet article est conçu comme une ressource pour les spécialistes de l’identification qui tentent d’expliquer leur valeur à tout ou partie des groupes ou individus précédents

Études précédentes

Classen et ses collègues ont tenté d’étudier l’impact économique de la consultation des patients hospitalisés en utilisant une cohorte de patients dans un centre de soins tertiaires dans l’Utah. Dans leur étude, les patients recevant une consultation d’identité ont eu de plus longues durées d’hospitalisation. En cas de consultation au cours du dernier tiers de l’hospitalisation, toutefois, les patients examinés par les consultants ont eu des durées d’hospitalisation plus courtes et des coûts d’antibiothérapie plus faibles que les sujets témoins. La gravité de la maladie entre les groupes d’étude, le manque d’analyse de l’utilisation des ressources et le manque d’analyse des complications survenues avant la consultation d’identité sont de graves lacunes dans cette étude. Sexton compare les taux de consultation dans son cabinet privé centre médical de soins tertiaires en Caroline du Nord Les taux globaux de consultation dans les hôpitaux communautaires étaient de% -%, comparé à% -% dans les hôpitaux de soins tertiaires Dix ans plus tard, Yinnon a analysé, des consultations d’identité pendant une période d’un an dans un hôpital israélien Cinquante-huit pour cent de toutes les consultations étaient pour un traitement, Pour% des consultations, un changement du traitement initial ou l’abandon des antibiotiques a été recommandé. Le taux global de consultation dans cet hôpital était% Wilkins et al a trouvé que, dans% des cas impliquant la consultation, le médecin admis avait fait un diagnostic erroné et, pour le% des patients, le traitement reçu au moment de la consultation était jugé sous-optimal. Des études portant sur les consultations téléphoniques et les consultations en bordure de rue ont montré que les spécialistes de l’ID fournissaient souvent des services téléphoniques non remboursés. ou «curbside» des conseils sur les soins des patients hospitalisés et ambulatoires Plusieurs chercheurs ont étudié la valeur des spécialistes de l’identification sur la prise en charge de certains d Par exemple, les soins primaires ou consultatifs fournis par des spécialistes de l’ID ont augmenté le taux de «récupération osseuse» dans le traitement des patients atteints d’ostéomyélite Eron et Passos comparent les résultats des patients atteints de maladies infectieuses admis par ID hospitalalists à Les patients traités par des hospitaliers d’ID avaient des durées de séjour moyennes plus courtes, moins de réadmissions, des scores de satisfaction plus élevés et des temps plus courts pour retourner à leurs activités régulières, comparés aux patients recevant des soins hospitaliers non ID. d’autres études ont démontré la valeur des spécialistes ID dans la gestion des infections des voies urinaires , Staphylococcus aureus endocardite bactérienne subaiguë , et l’infection par le VIH De nombreux auteurs ont montré l’impact des soins résultats dans le traitement des infections nosocomiales ou liées au traumatisme [,,]

État septique

La consultation par un spécialiste de l’ID pour la prise en charge des patients bactériémiques a permis de réduire la morbidité et la mortalité ainsi que le coût total des soins dans les études [, -] Byl et al ont montré cette consultation précoce au cours d’une maladie bactériémique Ces auteurs, ainsi que les auteurs d’une étude similaire, ont conclu que, avant l’intervention d’ID, seulement la moitié des patients atteints de bactériémie nosocomiale étaient traités par un traitement empirique approprié. [,,] Nathwani et al ont rapporté que les consultants d’ID observant des patients pour une bactériémie changeaient l’antibiothérapie préexistante pour% des patients et réalisaient des économies globales qui surpassaient le coût de la consultation Fowler et al étudièrent l’impact des recommandations des spécialistes de l’ID sur les patients atteints de bactériémie à S aureus et a comparé les résultats des patients à ceux des patients ayant le même problème mais pour qui la consultation d’identification a été soit refusée ou pour lesquels les conseils thérapeutiques ont été partiellement ou totalement ignorés Bien que les patients pour lesquels l’avis du consultant a été suivi avaient plus d’infections métastatiques au début du traitement, ces patients étaient significativement moins susceptibles de connaître une rechute que les patients pour lesquels Sluckiger et ses collègues ont examiné l’impact de la consultation avec des spécialistes de l’identification sur le traitement antibiotique des patients présentant des infections sanguines dans un hôpital en Suisse. La gestion antibiotique optimale a été évaluée au moment où les résultats de l’hémoculture étaient positifs. les spécialistes passaient plus fréquemment d’un agent à large spectre à un agent à spectre étroit lorsque les résultats des cultures étaient connus des cas par rapport aux cas; P & lt; et la thérapie empirique qu’ils prescrivaient a finalement été jugée plus appropriée que celle prescrite par les spécialistes non-ID des cas par rapport aux cas; P & lt; Enfin, les médecins non-ID ont mal interprété les résultats positifs de la culture pour les patients nécessitant des jours supplémentaires d’hospitalisation. Des résultats similaires ont été rapportés dans une étude sur l’influence des spécialistes de l’ID sur les patients atteints d’infections documentées en Espagne. susceptibles de recevoir une thérapie empirique efficace et appropriée% vs%, pour que leur traitement antimicrobien soit rétréci ou ajusté après que les résultats de culture soient disponibles% vs%, survivent et soient guéris Examen rétrospectif de l’antibiothérapie finale reçue par des patients atteints de microbiologie Les infections n’ayant pas reçu de consultation d’ID ont été jugées sous-optimales chez% des patients Avec l’introduction du traitement à la protéine C activée, le coût potentiel du traitement a grimpé en flèche et, ainsi, la valeur potentielle d’une consultation ] En conséquence, de nombreux hôpitaux ont restreint l’accès à ce médicament en attendant l’approbation par un ID David W Hines, communication personnelleL’approche pour un patient atteint de bactériémie ayant un cathéter intraveineux à demeure est devenue complexe Bien que de nombreux spécialistes aient assumé ces responsabilités en raison de leurs compétences techniques, de leur réanimation ou d’autres tâches cliniques Un aperçu du type de cathéter placé, les taux d’infection pour différents types de cathéters, les modèles de résistance des organismes acquis nosocomialement, la probabilité d’un traitement efficace sans retrait du cathéter, les taux de rechute par organisme et type de cathéter, et les options du patient doivent être considérées avant de faire des recommandations spécifiques

Contrôle d’infection

Les journaux et les médias électroniques ont récemment “découvert” l’ampleur et le poids personnel du problème des infections nosocomiales dans les hôpitaux américains. Le fait que plusieurs centaines de milliers d’Américains développent des infections nosocomiales et que des dizaines de milliers meurent en conséquence directe ou indirecte. Les coûts de ces infections sont stupéfiantes Les coûts internes cachés d’un programme de contrôle des infections de mauvaise qualité sont moins bien reconnus par de nombreux administrateurs hospitaliers. Ces coûts comprennent les dépenses en antibiotiques prophylactiques inutiles ou inefficaces, les tests de diagnostic inutiles. Les coûts des «échecs externes», tels que les réopérations pour les infections du site opératoire ou les réclamations pour faute professionnelle liées aux infections nosocomiales , constituent des obligations supplémentaires. Les avantages économiques d’un programme efficace de contrôle des infections doivent être pris en considération. de les coûts et les avantages de la prévention et de l’évaluation En outre, les coûts liés aux défaillances internes et externes doivent être pris en compte lorsque les coûts totaux du contrôle des infections sont comparés à leurs avantages. l’année de vie sauvée est $ – $ – considérablement moins que la rentabilité estimée de la réduction du cholestérol chez les personnes à haut risque & gt; ans, par année de vie sauvée ou mammographie annuelle pour les femmes – ans $, par année de vie sauvée Que l’apport des spécialistes de l’identification peut être bénéfique, sinon vital, pour concevoir et gérer une infection hospitalière Un récent sondage sur les membres de la Société des Maladies infectieuses de l’Amérique a révélé que seulement% des spécialistes de l’ID qui ont siégé aux comités hospitaliers pour le contrôle des infections, la pharmacie et la thérapeutique et / ou l’antibiothérapie ont reçu un paiement pour Leur temps et leurs efforts À notre connaissance, personne n’a tenté de mesurer la valeur économique des spécialistes de l’ID qui fonctionnent comme épidémiologistes hospitaliers. Les pièges et les hypothèses économiques de l’analyse de rentabilisation pour le contrôle des infections ont récemment été examinés. les estimations les plus conservatrices de ces études et d’autres, un spécialiste de l’identification – en particulier celui qui a reçu une formation sur les principes du contrôle des infections – peut avoir un impact extrêmement positif sur Enrichissement des compétences commercialisables qu’un spécialiste de l’identité apporte à un tel programme Ces compétences comprennent la capacité d’analyser les profils de résistance aux antibiotiques et d’interpréter leur importance par rapport à l’utilisation d’antibiotiques, consulter le personnel de microbiologie concernant l’utilisation appropriée des tests de sensibilité aux antibiotiques et au laboratoire et diriger l’initiative de contrôle des infections et de santé des employés de l’hôpital dans plusieurs forums, y compris les cliniques satellites et de santé à domicile.

Traitement antibiotique ambulatoire Opat

La décision de libérer un patient d’un hôpital de soins de courte durée avec une infection grave est complexe et doit tenir compte de facteurs médicaux, économiques et sociaux. Par exemple, le site d’infection, l’organisme infectant, les options d’accès intraveineux, la probabilité que le patient être compatible avec la thérapie ambulatoire, et la capacité du patient à retourner au cabinet médical pour des évaluations cliniques intermittentes doit être considérée OPAT a été montré pour être rentable et cliniquement efficace, et les patients préfèrent généralement cette forme de thérapie à la thérapie intraveineuse traditionnelle hospitalière Le passage à l’ambulatoire se traduit par une diminution de l’accès au patient mais pas de responsabilité pour les soins du patient. Les effets indésirables du médicament, les complications de l’accès intraveineux et les inquiétudes des patients doivent être évalués et gérés agressivement pour optimiser les résultats cliniques. probabilité de toxicité Incapacité d’évaluer et de gérer ces problèmes dans le Les patients hospitalisés peuvent se traduire par des visites injustifiées au service d’urgence et les réadmissions inutiles aux spécialistes de l’ID hospitalier sont non seulement plus susceptibles que les non-ID de prescrire OPAT , mais de nombreux spécialistes ont également développé des protocoles pour une telle thérapie. des relations permanentes avec les pharmaciens cliniciens et les infirmières praticiennes, et ont mis en place des centres de perfusion ambulatoires pour administrer OPAT Tout programme qui utilise OPAT sans l’incorporation d’un médecin d’identité est opérationnellement, cliniquement et juridiquement lourd de risques

Contrôles antibiotiques

Les conséquences fâcheuses de l’utilisation d’antibiotiques sont bien connues des cliniciens. Les réactions indésirables aux médicaments, l’émergence d’organismes multirésistants et la pression excessive sur les budgets déjà limités des pharmacies sont plusieurs des préoccupations les plus préoccupantes. En conséquence, une gestion appropriée de l’utilisation des antibiotiques s’est traduite par une amélioration des soins aux patients et, finalement, une gestion plus rentable. Traditionnellement, les mesures de contrôle des antibiotiques étaient axées sur des efforts éducatifs didactiques qui, lorsqu’ils étaient inefficaces, étaient inefficaces. Bien que ces derniers aient atteint l’objectif de réduire les coûts de pharmacie, ils ont peu fait pour éduquer les médecins sur les habitudes de prescription appropriées bactériologique. Plutôt que de faciliter le contrôle de l’administration des antibiotiques comme «action policière», le spécialiste de l’ID a plus récemment joué un ro leader En conséquence, de nombreux autres modèles de contrôle des antibiotiques sont devenus populaires. Une telle méthode incorpore une intervention simultanée au moment où un ou plusieurs agents particuliers sont ordonnés. Par exemple, si l’imipénème est prescrit pour le traitement de la pneumonie acquise dans la communauté, le spécialiste de l’ID ou le pharmacien clinicien est appelé à discuter du choix avec le médecin prescripteur. Il a été démontré que ces activités de rationalisation diminuent l’utilisation des antibiotiques et facilitent le passage des schémas administrés par voie intraveineuse aux médicaments administrés par voie orale. D’autres approches ont inclus l’élaboration de guides de pratique clinique Bien que ces plans ne soient pas universellement acceptés, la valeur d’un spécialiste de l’ID dans la génération et la mise en œuvre de ces principes est critique. doit être adapté pour i Hôpitaux individuels Il est impératif que les médecins spécialistes des maladies infectieuses évaluent les lignes directrices proposées à la lumière du milieu microbiologique local, du formulaire et de la capacité de les mettre en œuvre et de les surveiller.

Directive Soins et enseignement

L’une des qualités les plus précieuses et souvent sous-estimées des spécialistes de l’identité est leur capacité à diriger les cas difficiles ou embarrassants. Bien que certains diagnostics, comme la pneumonie communautaire, se prêtent à des algorithmes cliniques, la plupart des patients hospitalisés souffrent de maladies complexes. ou des directives ne sont pas disponibles Bien que de nombreux médecins non-ID soient capables de diagnostiquer un grand nombre de maladies infectieuses, les médecins ID sont formés pour poser des diagnostics difficiles ou perplexes dans les plus brefs délais avec le plus petit nombre de ressources. soins pour les patients présentant des manifestations atypiques de maladies courantes, les fièvres d’origine inconnue ou détérioration clinique progressive malgré l’administration des soins médicaux agressifs Il est la capacité de synthétiser les données de confusion et de structurer un plan diagnostique et thérapeutique qui fait des spécialistes d’identification de plus en plus précieux dans la clinique arena Pas surprenant En effet, face à un dilemme clinique, la manœuvre la plus rentable consiste à intégrer les médecins de l’ID dans le processus de prise de décision diagnostique et thérapeutique. Un des rôles principaux du spécialiste de l’ID est celui d’un enseignant. forums de discussion, mais sert finalement à améliorer la qualité des soins de santé dispensés dans une institution Une consultation d’identité écrite, discutée verbalement, soutenue par la littérature et recentrée selon le cas est le modèle parfait pour enseigner aux adultes Un médecin d’identité doit être un excellent enseignant Qu’il enseigne à la famille du patient, au patient, au médecin traitant du patient, aux étudiants en médecine ou au personnel de maison En ayant perfectionné ces compétences, les spécialistes en identification améliorent l’expérience éducative de ceux avec qui ils interagissent. est l’examen prospectif des pratiques de prescription d’antibiotiques dans un hôpital supervisé par un spécialiste de l’identification En fournissant simultanément des commentaires au médecin prescripteur, le spécialiste de l’identification a veillé à ce qu’un processus éducatif se produise. Il s’est avéré efficace pour diminuer l’utilisation inappropriée de certaines thérapies et pour réduire les dépenses en antibiotiques dans l’ensemble. acte de pratique clinique intimement lié à la formation médicale La capacité de démontrer l’expertise et de transmettre l’information dans un cadre éducatif nous permet de diriger les soins. La capacité de diriger les soins se traduit par une valeur pour le patient, le médecin traitant et l’hôpital

Résumé

Les cliniciens spécialisés en DI possèdent un éventail de compétences utiles Les médecins expérimentés en matière d’identification diminuent souvent l’utilisation de tests diagnostiques coûteux; utiliser l’arène ambulatoire pour continuer la thérapie intraveineuse; passer d’un traitement intraveineux à des agents administrés par voie orale appropriés, le cas échéant; et améliorer la satisfaction des patients tout en optimisant la qualité globale des soins. La capacité à articuler nos forces aux administrateurs, médecins traitants et patients est directement liée à notre succès. Nous espérons que cet article aidera les médecins d’ID à démontrer leur valeur aux multiples groupes avec lesquels ils interagissent. délimiter la voie pour de futures études visant à mieux mesurer et définir la valeur des spécialistes de l’identification dans le continuum des soins

Remerciements

Nous remercions Joanne Tagtmeier, pour son aide administrative, et Annette Mucha, pour son impatience et sa diligence à aider à la préparation de cet article dans le manuscrit