Élaboration de politiques fondées sur des données probantes

Les gens puissants, riches et bien éduqués ont tendance à vivre plus longtemps et en meilleure santé que leurs homologues moins favorisés. Ces inégalités socio-économiques en matière de santé ont été observées dans diverses sociétés, développées, en développement, dirigées par le marché, dans les États providence et communistes. Leur expression peut cependant varier en fonction de la stratification de la société, par exemple par le revenu ou la richesse aux États-Unis, par la classe sociale au Royaume-Uni ou par l’éducation en Europe. Ils ont été observés depuis que des statistiques précises ont été disponibles pour la première fois et semblent avoir augmenté.1 Plusieurs gouvernements ont récemment proposé des stratégies pour réduire les inégalités socio-économiques en matière de santé.2 – 5 Un problème de développement de la stratégie dans ce domaine est difficile: bien que de nombreuses informations soient disponibles sur l’ampleur et les causes des inégalités socio-économiques en matière de santé, on dispose de moins d’informations sur l’efficacité des politiques pour les réduire.6 L’examen en Angleterre a montré que la recherche interventionnelle est peu abondante comparée à l’ensemble des preuves observationnelles qui décrivent les inégalités.5 Cela est illustré par le fait que la revue contient six listes encadrées contenant 50 exemples d’inégalités en matière de santé et une seule avec des recommandations plutôt générales, et principalement liées au processus, pour des interventions réussies.5Malheureusement, Connaître la prévalence et les causes d’un problème de santé ne nous dit pas toujours le moyen le plus efficace de le réduire. Par exemple, connaître les liens entre le tabagisme et le cancer du poumon, le travail des enfants et la mauvaise santé, ou le VIH et le sida, peut aider à atteindre des objectifs tels que la réduction du tabagisme, le travail des enfants ou les rapports sexuels à risque. Comme il ressort de plusieurs domaines, la plausibilité des interventions proposées n’est pas une garantie de leur efficacité réelle.7 Ainsi, quiconque veut réduire les inégalités en matière de santé est confronté à un manque d’information sur les actions qui réussiraient le mieux. Pourquoi manquons-nous cette information? ? Premièrement, de nombreuses études, telles qu’un récent essai randomisé contrôlé de supplémentation en vitamine antioxydante pour prévenir les maladies cardiaques et le cancer8, ne précisent pas si des effets différentiels selon la classe sociale ont été observés. On pourrait prédire que des personnes défavorisées ayant des régimes alimentaires inférieurs à un certain seuil d’adéquation auraient pu en bénéficier, mais de telles études pourraient ne pas avoir le pouvoir d’examiner l’existence de tels effets différentiels. Inversement, les interventions ayant des effets bénéfiques sur la santé pourraient entraîner des inégalités persistantes ou aggravantes (comme cela a été signalé pour le recours à la vaccination dans le nord de l’Angleterre9 et l’utilisation d’acide folique avant la conception aux Pays-Bas10). D’autre part, au Royaume-Uni tout au moins, la recherche en santé publique se concentre souvent davantage sur la documentation des problèmes et décrit le processus d’essayer de les résoudre que sur l’évaluation de l’efficacité des solutions proposées. l’Agence de développement sanitaire a constaté que seulement 4% de la recherche en santé publique au Royaume-Uni traitait des interventions, plutôt que des descriptions des problèmes, et de cette proportion, seulement 10 % (0.4 % sur les résultats des interventions.11Troisièmement, demander des normes plus élevées de preuve de l’efficacité des interventions est parfois considéré comme une recette pour l’inaction, et faire quelque chose est considéré comme mieux que de ne rien faire.12 Cependant, ces “ somethings ” Bien que la réduction de ces inégalités en matière de santé ait été un objectif primordial de la politique de santé publique au cours des cinq dernières années aux États-Unis, le Comité d’Acheson et le gouvernement du Royaume-Uni ont convenu de surveiller leur impact sur les inégalités en matière de santé. Royaume-Uni, les initiatives visant à le faire ont souvent été conçues de telle sorte qu’il est difficile d’évaluer leurs effets globaux ou leur impact sur les inégalités. Des programmes tels que les zones sanitaires en Angleterre et les projets de démonstration en santé en Écosse sont en cours d’évaluation. ne sont pas conçus pour faciliter une évaluation robuste des résultats. L’allocation aléatoire de personnes ou de communautés pour recevoir de nouveaux programmes est souvent considérée comme inacceptable (par exemple, l’attribution aléatoire de communautés au programme «Sure Start» a été exclue au niveau ministériel). Mais quand les ressources limitées peuvent être dirigées uniquement vers un ensemble limité de lieux ou de personnes, pourquoi ne pas randomiser ceux qui les reçoivent ou ne les reçoivent pas, ou mettre en place leur introduction, pour permettre une évaluation systématique de leurs effets? Par exemple, si les fonds ne sont disponibles que pour 10 zones d’action sanitaire, 13 et qui les obtient dépend en partie des compétences de plaidoyer des résidents locaux, il serait peut-être plus juste et plus instructif de ne pas choisir les 10 plus pauvres ou les plus bruyants. Quatrièmement, bien que le gouvernement britannique ait approuvé le principe de l’évaluation de l’impact des inégalités en matière de santé, il a de plus en plus été interprété comme une activité de dépistage et de détermination de la portée (en essayant de anticiper l’impact d’un programme proposé sur les inégalités) plutôt que comme une activité de suivi (évaluer l’impact réel du programme) .14 À moins d’entreprendre la tâche de suivi, nous ne disposerons pas de l’information sur laquelle baser la Si les gouvernements veulent vraiment réduire les inégalités en matière de santé, ils ne devraient pas nécessairement attendre d’avoir de meilleures l’efficacité élative de différentes stratégies. Ils devraient encourager la collecte et la diffusion systématiques des meilleures preuves d’efficacité au niveau international, comme cela a été fait en Suède et aux Pays-Bas, 3,4 et cela se fait au Royaume-Uni par l’intermédiaire de l’Agence de développement de la santé. x0201d; Ils devraient encourager les études de recherche et les statistiques de routine à être conçues de manière à pouvoir détecter les effets différentiels sur les différents groupes socio-économiques ou les tendances entre eux. Plus important encore, ils devraient concevoir et mettre en œuvre des initiatives de santé publique et sociale de manière à faciliter des évaluations de bonne qualité de l’efficacité et à surveiller l’impact sur les inégalités de santé.