Directives de soins primaires pour la gestion des personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine: Recommandations de l’Association de médecine du VIH de la Société américaine des maladies infectieuses

Résumé

Il a été & gt; Depuis l’introduction du traitement antirétroviral puissant, il y a eu un changement significatif et spectaculaire dans la prise en charge de l’infection par le VIH. Il y a également eu une diminution significative de la morbidité et de la mortalité chez les personnes infectées par le VIH. Amélioration de l’accès aux soins, prophylaxie contre les infections opportunistes et thérapie antirétrovirale Un groupe de travail de chercheurs cliniques a été choisi par l’Association de médecine du VIH de la Société américaine des maladies infectieuses IDSA pour élaborer des lignes directrices sur les soins primaires des personnes infectées par le VIH. Les lignes directrices visent à aider les fournisseurs de soins de santé dans la prise en charge des personnes infectées par le VIH, y compris une description des problèmes de dépistage et d’observance en laboratoire. Étant donné l’amélioration de la survie des personnes vivant avec le VIH, il est impératif géré selon les pratiques standards En outre, les personnes infectées par le VIH nécessitent un dépistage et des examens plus approfondis que ceux qui ne sont pas infectés par le VIH. On signale de plus en plus de complications associées au traitement antirétroviral qui pourraient nécessiter une surveillance supplémentaire et plus fréquente. les sujets suivants: transmission de l’infection par le VIH; Diagnostic du VIH; le dépistage des risques; la gestion, avec des sections spéciales concernant les femmes et les enfants; Nous n’avons pas l’intention de reproduire les lignes directrices approuvées par le Service de santé publique des États-Unis, le ministère de la Santé et des Services sociaux, les CDC, IDSA ou d’autres programmes accrédités. le cas échéant, afin que ce document puisse également servir de «guide pour les lignes directrices». Comme pour les directives IDSA précédemment publiées, nous avons classé nos recommandations en conséquence.

Table View largeTélécharger des lignes directrices de diverses sources sur les aspects de la prise en charge des personnes infectées par le VIHTable View largeTélécharger la diapositiveGuidelines de diverses sources concernant les aspects de la prise en charge des personnes infectées par le VIH

Tableau Vue largeTélécharger DiapositivesTechnologie des maladies infectieuses Société de l’Amérique-États-Unis Système de notation pour le classement des recommandations dans les directives cliniquesTable View largeTélécharger DiapositivesDétecteur des maladies infectieuses Society of America-États-Unis Système de classification pour les recommandations cliniques

Transmission du VIH

Les modes de transmission du VIH-contact sexuel, l’exposition au sang infecté par le partage de matériel d’injection ou la réception de produits sanguins contaminés et la transmission périnatale ont été clarifiés relativement tôt dans l’épidémie de sida aux États-Unis. est reflété par la fréquence des activités à risque parmi les personnes déclarées atteintes du sida, qui a été signalée dans tous les états et territoires des États-Unis. Aux États-Unis, le contact sexuel entre hommes a été le risque le plus fréquemment signalé d’exposition au VIH. Le deuxième risque le plus fréquemment signalé chez les hommes a été la consommation de drogues injectables, ce qui représente% du cumulatif et% des diagnostics récents de sida, suivis des contacts hétérosexuels% des cas cumulatifs et% des diagnostics récents de sida Un pourcentage supplémentaire de cas cumulatifs et% de cas récents ont été diagnostiqués chez des hommes Le contact hétérosexuel représentait% des cas de sida diagnostiqués chez les femmes, surpassant l’usage de drogues injectables comme mode prédominant d’exposition au VIH Le contact hétérosexuel a continué de représenter une proportion croissante des contacts sexuels entre hommes et femmes. De à, les diagnostics de sida attribués aux contacts hétérosexuels ont augmenté de% à% chez les femmes, alors que les diagnostics de sida attribués à l’usage de drogues injectables ont diminué de% à% L’épidémie touche des proportions croissantes de femmes et continue d’affecter La proportion de cas de sida parmi les femmes a augmenté de% à% La proportion de cas chez les Afro-Américains était respectivement de% et%, et les proportions de personnes hispaniques étaient de% et%, respectivement Diverses études ont produit des estimations de la probabilité de transmission du VIH par diverses voies Probabilités par On peut s’attendre à ce que la mission varie considérablement, en fonction de facteurs tels que le taux plasmatique d’ARN du VIH chez le patient index, la présence de MTS dans le cas indexé ou le partenaire, et la quantité de sang transférée par piqûre d’aiguille. la probabilité d’infection par transfusion de sang ou de produits sanguins contaminés a été estimée à; de la mère à l’enfant, en l’absence de traitement antirétroviral, comme dans; par le partage d’aiguilles, comme dans; et par exposition professionnelle aux piqûres d’aiguille, comme dans Le risque d’infection par des rapports anaux réceptifs mâles-mâles a été estimé à; par des rapports vaginaux d’homme à femme, comme dans; et par les rapports vaginaux de la femme à l’homme, comme dans

Diagnostic de l’infection par le VIH: dépistage et conseil

L’infection par le VIH est généralement diagnostiquée au moyen de tests sérologiques qui démontrent la présence d’anticorps anti-VIH. Un résultat positif au test de dépistage est confirmé par Western Blot ou par immunofluorescence. Tests rapides pour le VIH Oraquick, OraSure Technologies; Unigold, Trinity Diagnostics, qui sont effectuées avec des échantillons de sang total obtenus au bout du doigt, ont récemment été approuvés comme tests de dépistage par la Food and Drug Administration des États-Unis; le test d’Oraquick a également été approuvé pour les échantillons de plasma, de sérum et de liquide buccal. Les échantillons réactifs dans ce test sont considérés comme «préliminaires positifs» et doivent également être confirmés. Les personnes qui devraient être conseillées et testées sont celles qui déclarent des comportements à risque. Dans les populations où la prévalence de l’infection par le VIH est estimée à>% par exemple, les patients hospitalisés dans les centres-villes, tous les adultes devraient se voir proposer des tests. Toutes les femmes enceintes devraient se voir proposer des tests. en raison de la disponibilité du traitement pour réduire la probabilité de transmission de la mère à l’enfant ainsi que le maintien de la santé de la mère. Le test devrait être offert à toute personne qui a été agressée sexuellement. Lignes directrices mises à jour du Service de santé publique des États-Unis pour la gestion de l’exposition professionnelle s contre le VHB, le VHC et le VIH et Recommandations pour la prophylaxie post-exposition “​​VHB, virus de l’hépatite B; VHC, virus de l’hépatite C Des tests devraient également être offerts à toutes les personnes qui demandent un test de dépistage du VIH pour quelque raison que ce soit

Les personnes séronégatives pour le VIH devraient être conseillées en ce qui concerne le risque d’infection par le VIH En raison de l’apparition tardive des anticorps anti-VIH chez les personnes récemment infectées, activité à haut risque Les symptômes du syndrome rétroviral aigu (fièvre, lymphadénopathie, mal de gorge, malaise et éruption cutanée) chez une personne signalant un comportement à haut risque récent devraient déclencher des tests de dépistage de l’ARN plasmatique du VIH en plus de Test d’anticorps anti-VIH Il convient de souligner, cependant, que le test d’ARN du VIH plasmatique n’est pas approuvé à des fins de diagnostic par la FDA; Des résultats faussement positifs ont été rapportés et suggèrent généralement de faibles taux de virémie Un résultat positif au test d’ARN VIH VIH plasmatique doit être confirmé par des tests sérologiques ou virologiques ultérieurs. Les personnes infectées par le VIH doivent être informées de la nature de leur infection et du risque de transmission. Le VIH à d’autres, en plus d’être référé pour divers services de soutien et pour un traitement médical Plus de détails concernant le conseil et le test peuvent être trouvés dans les directives de conseil et de test de la CDC

Dépistage des risques pour les patients infectés par le VIH

Dépistage

Le comportement persistant à risque élevé a des répercussions sur la santé du patient ainsi que sur le risque de transmission du VIH à autrui Par conséquent, chaque visite d’une personne infectée par le VIH à un fournisseur de soins de santé devrait inclure le dépistage des comportements à risque. -Le dépistage des comportements à risque peut être réalisé au moyen d’une brève série de questions administrées par questionnaire dans la salle d’attente des patients, par d’autres membres du personnel soignant ou par le fournisseur de soins de santé. Un exemple d’un tel questionnaire est inclus dans «Intégration de la prévention du VIH dans les soins médicaux des personnes vivant avec le VIH: recommandations du CDC, de l’administration des ressources et services de santé, des National Institutes of Health et de l’HIV Medecine Infectious Diseases d’Amérique “et est reproduit ici dans le tableau

Diapositives de stratégies de dépistage visant à déterminer le risque de transmission du VIH chez les patientsAfficher grandDownload slideExemples de stratégies de dépistage pour déterminer le risque de transmission du VIH signalé par le patientEn outre, les patients doivent être interrogés sur les symptômes des MST à chaque visite. avec des tests de laboratoire pour les MST lors de la rencontre initiale A-II pour la syphilis, pour la trichomonase chez les femmes, et pour l’infection à Chlamydia chez les femmes âgées de & lt; années; B-II pour la gonorrhée et l’infection à Chlamydia chez tous les hommes et toutes les femmes, et par la suite, en fonction du comportement à haut risque signalé, de la présence d’autres MST et de la prévalence des MST dans la communauté. comportement en dépit de ce que le patient peut signaler En outre, les MST constituent un problème de santé pour le patient ainsi qu’un risque accru de transmission du VIH à d’autres personnes.

Diapositives de stratégies de dépistage pour détecter les infections sexuellement transmissibles ou transmises par le sang asymptomatiquesTable View largeTélécharger la diapositiveExemples de stratégies de dépistage pour détecter les infections sexuellement transmissibles ou à diffusion hématogène asymptomatiqueDes détails supplémentaires concernant le dépistage des risques des personnes infectées par le VIH se trouvent dans les recommandations du CDC , Administration des ressources et services de santé, National Institutes of Health, et l’Association de médecine du VIH de l’IDSA

Intervention comportementale

Des messages généraux concernant la réduction des risques devraient être donnés lors de toutes les consultations de santé, quels que soient les comportements à risque signalés par le patient ou les risques perçus par le fournisseur de soins de santé. Des messages didactiques sont essentiels pour les patients qui signalent un comportement à haut risque persistant ou qui présentent des symptômes ou des signes de MST Dans la plupart des situations, le prestataire doit offrir un conseil de courte durée; En général, les personnes présentant un comportement à risque doivent également être orientées vers des programmes capables d’offrir des programmes d’intervention plus étendus. A-IMore détails concernant l’intervention comportementale dans le milieu de soins, y compris les critères d’aiguillage et d’information dans les directives de prévention du VIH

Gestion médicale de l’infection au VIH établie

Histoire et examen physique

Les conseils sur la réduction des risques peuvent être introduits au cours de cette discussion. Le conseil devrait être axé sur la réduction du risque de transmission du VIH à d’autres et sur le risque de transmission du VIH. Les patients doivent également être interrogés sur leurs partenaires sexuels, leurs pratiques sexuelles, y compris l’utilisation du préservatif et l’utilisation de contraceptifs, et si leurs partenaires ont été informés de l’état sérologique des patients. Les patients doivent être encouragés à informer les patients. leurs partenaires de leur statut VIH Les lois varient d’un État à l’autre concernant l’obligation des fournisseurs de soins de notifier les partenaires sexuels, et les cliniciens devraient être informés de ces lois dans leur propre juridiction. , comment ils ont fait face au diagnostic de l’infection par le VIH, et quels types de soutien ils ont reçu Il est important de connaître la famille, la situation et le milieu de travail du patient et comment ils ont été affectés par le diagnostic d’infection par le VIH. Autres informations pertinentes: problèmes de logement, emploi et projets d’avoir des enfants. Les patients infectés par le VIH vivent plus longtemps et développent une hyperlipidémie et un diabète liés au traitement. Il faut demander aux patients s’ils ont des antécédents d’infarctus du myocarde chez un parent au premier degré avant la naissance. Révision des systèmes L’examen des systèmes devrait être complet et exhaustif et devrait inclure des questions sur les symptômes courants de l’infection par le VIH, y compris la fièvre, les sueurs nocturnes, la perte de poids, les maux de tête et les changements visuels. , muguet ou ulcération buccale, difficultés de déglutition, symptômes respiratoires, diarrhée, éruptions cutanées ou lésions cutanées et Les patients doivent être interrogés sur la façon dont leur poids actuel se compare à ce qu’ils considèrent comme leur poids normal ou initial. La dépression est fréquente chez les patients infectés par le VIH, et l’examen des systèmes devrait inclure des questions sur les changements d’humeur, la libido , habitudes de sommeil, appétit, concentration et mémoire Au cours de l’historique complet, le clinicien peut commencer à évaluer le niveau de sensibilisation du patient à l’infection et au traitement du VIH, évaluer les besoins éducatifs du patient et déterminer la forme Un examen physique complet doit être fait pour tous les patients lors de la première rencontre Une attention particulière doit être accordée à l’examen de la peau, à la recherche de signes de dermatite séborrhéique, de sarcome de Kaposi, de folliculite, d’infections fongiques, de psoriasis et de prurigo nodularis. l’habitus global doit être évalué, en particulier chez les patients prenant traitement par tétrétroviraux, qui peut présenter une lipodystrophie liée au médicament, avec accumulation de graisse, coussin gras dorsocervical, augmentation de la graisse autour du cou, gynécomastie ou distension abdominale due à la graisse viscérale et / ou à la lipoatrophie, par exemple perte de graisse sous-cutanée , les extrémités, ou les fesses examen funduscopic devrait être fait, et pour les patients atteints de la maladie de VIH avancé CD nombre de cellules, & lt; cellules / mm, il peut être approprié de référer le patient à un ophtalmologiste pour un examen à la lampe à fente tout en dilatant pour dépister la rétinite à cytomégalovirus CMV et autres manifestations oculaires de l’infection par le VIH L’oropharynx doit être soigneusement examiné, notant des signes de candidose leucoplasie, muqueuse sarcome de Kaposi, ulcération aphteuse et maladie parodontale Bien qu’une lymphadénopathie généralisée persistante soit courante chez les patients infectés par le VIH, elle n’est pas corrélée au pronostic ou à la progression de la maladie. Une lymphadénopathie localisée ou une hépatomégalie ou une splénomégalie peuvent toutefois être un signe d’infection ou de malignité. L’examen des femmes infectées par le VIH doit inclure une palpation soigneuse des seins et un examen pelvien. L’examen pelvien doit comprendre une inspection visuelle de la poitrine et de l’articulation pelvienne. vulve et le périnée pour la preuve o des ulcérations génitales, des verrues ou d’autres lésions L’examen spéculum est utilisé pour évaluer la présence de pertes vaginales anormales ou d’ulcères vaginaux ou cervicaux ou d’autres lésions Papanicolaou Pap test doit être obtenu pour écarter la dysplasie cervicale Les examens bimanuel et rectovaginal évaluent la tendresse ou masse utérine, ou annexielle, ainsi que masses rectales L’examen neurologique doit inclure une évaluation générale de la fonction cognitive, ainsi que des tests moteurs et sensoriels. Les patients chez lesquels la démence est suspectée peuvent bénéficier de tests neuropsychologiques plus sensibles

Évaluation de base: Diagnostic et dépistage

Un certain nombre d’études initiales en laboratoire devraient être effectuées pour les patients présentant des tableaux d’infection à VIH –

Tableau View largeTélécharger les diapositives Études de diagnostic chez les patients présentant une infection par le VIHTable View largeTélécharger les diapositives Études diagnostiques chez les patients présentant une infection par le VIH

Dépistage des MST chez les hommes et les femmes Dépistage des MST Les personnes infectées par le VIH qui sont asymptomatiques pour les MST, quel que soit leur comportement à risque, devraient être dépistées lors de la visite initiale pour la syphilis A-II et pour Gonorrhée et infection à Chlamydia B-II Les femmes devraient subir un examen pelvien et un test de dépistage de la gonorrhée et de l’infection à chlamydia, y compris des tests d’amplification des acides nucléiques, des tests d’hybridation des acides nucléiques, et culture Un dépistage périodique de suivi devrait être envisagé en fonction du comportement à risque déclaré, de la présence d’autres MST et de la prévalence des MST dans la communauté. Tableau B-III Test sérologique de la syphilis Test non réfrontal de la syphilis, tel que Le test RPR ou VDRL du Laboratoire de recherche sur les maladies vénériennes devrait être effectué au début de l’étude A-II et répété périodiquement, en fonction du comportement à présence d’autres MST B-III Les résultats de tests biologiquement faux positifs ne sont pas rares et peuvent être exclus avec un test de confirmation, par exemple un test d’absorption d’anticorps tréponémiques fluorescents ou un test de microhémagglutination d’anticorps contre T pallidum [MHA-TP] Faux résultats positifs des tests RPR et VDRL sont généralement de faible titre Opinions varient sur le besoin de ponction lombaire pour les patients infectés par le VIH avec des signes de syphilis La plupart des autorités recommandent qu’une ponction lombaire soit faite pour tous les patients infectés par le VIH avec la syphilis latente ; durée de l’année, ou pour les patients atteints de syphilis précoce & lt; B-III Les patients qui subissent un échec thérapeutique doivent également subir une ponction lombaire B-III Malheureusement, l’interprétation des résultats du LCR peut être difficile, car les tests VDRL La cytocytose liquide est l’approche préférée pour le dépistage du VPH Les femmes devraient subir un test de Pap à l’évaluation initiale. La cytologie en milieu liquide est l’approche privilégiée pour le dépistage du VPH. Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes présentent un risque accru de lésions intra-épithéliales malpighiennes anales de haut grade et présentent un risque accru de cancer anal. Le dépistage cytologique anal des hommes infectés par le VIH qui ont des rapports sexuels avec des hommes n’est pas encore maintenant fait pour les personnes à haut risque dans certains centres de soins de santé et peut devenir une mesure de prévention utile. re dans un proche avenir Des études supplémentaires des programmes de dépistage et de traitement des SIL anales de haut grade doivent être réalisées avant que des recommandations pour un dépistage cytologique anal de routine puissent être faites Profils lipidiques à jeun De nombreux agents antirétroviraux entraînent une augmentation des taux de cholestérol et de triglycérides, Le sang doit être prélevé chez les patients infectés par le VIH à jeun pour la détermination des profils lipidiques, en particulier chez les patients sur le point de commencer le traitement B-III Les tests de suivi et la réponse au traitement doivent être conformes Niveaux de testostérone Les hommes infectés par le VIH sont à risque d’hypogonadisme, en particulier avec une maladie plus avancée. La thérapie antirétrovirale améliore ou contribue à cette condition n’est pas claire Les cliniciens devraient envisager de prélever du sang le matin pour déterminer la testostérone totale et libre. niveaux chez les patients qui se plaignent de fatigue, perte de poids, perte de libido ou dysfonction érectile ou symptômes dépressifs C-III Un niveau de testostérone total bas ou à l’extrémité inférieure de la fourchette normale établit le diagnostic; cependant, si les résultats sont normaux, la détermination d’un taux de testostérone libre est nécessaire pour déterminer si un hypogonadisme est présent. Radiographie pulmonaire Les patients infectés par le VIH sont sensibles à diverses complications et infections pulmonaires. Une radiographie thoracique de base peut être utile, en partie pour détecter tuberculose asymptomatique B-III Les utilisateurs de drogues injectables sont particulièrement susceptibles d’avoir des anomalies radiographiques pouvant être confondues avec des infiltrats. Une radiographie obtenue lorsque le patient est asymptomatique peut être utile pour la comparaison lors de l’évaluation de futures affections respiratoires. maladie pulmonaireAutres tests de laboratoire D’autres tests pouvant être indiqués, selon l’âge et le sexe du patient, comprennent une analyse d’urine, une électrocardiographie, une détermination de l’hormone thyroïdienne, une coloscopie ou une mammographie. Dépistage systématique de l’infection cryptococcique par détermination de l’antigène cryptococcique sérique ou mycobactéries disséminées Une infection complexe par um avium par culture de sang pour des bacilles acido-résistants n’est pas recommandée D-III Il s’agit de tests pour une maladie aiguë et doit être réservé aux patients symptomatiques présentant une immunodéficience avancée ou des signes cliniques évocateurs.

Considérations spéciales pour les femmes

Le conseil et les soins avant la grossesse, la prise en charge antirétrovirale pendant la grossesse pour les soins maternels, la prévention de la transmission périnatale et la prise de décision sur le mode d’accouchement sont traités en détail dans les directives périnatales du service de santé publique américain. Environ 100% des femmes infectées par le VIH sont en âge de procréer et peuvent devenir enceintes intentionnellement ou non. En raison de problèmes liés à la transmission périnatale du VIH, l’impact potentiel du VIH Les prestataires de soins de santé devraient interroger les patientes sur les antécédents menstruels et les pratiques sexuelles et contraceptives à chaque visite. Les tests de grossesse doivent être envisagés dans les situations suivantes: règles manquées sauf si on utilise des implants au lévonorgestrel ou un médroxyprogestérone à dépôt e acétate, saignement irrégulier à moins d’utiliser des implants au lévonorgestrel ou un dépôt d’acétate de médroxyprogestérone, apparition d’un saignement irrégulier après une aménorrhée prolongée lors de l’utilisation d’implants au lévonorgestrel ou d’acétate de médroxyprogestérone retard, douleur pelvienne débutante, utérus élargi ou masse annexielle à l’examen, avant l’instauration de nouvelles thérapies ou à la demande du patient Les tests de grossesse peuvent être effectués sur du sang ou de l’urine, ces tests étant souvent disponibles sur place dans les cliniques. La plupart des tests de grossesse donnent des résultats positifs avant les premières menstruations avec grossesse intra-utérine. Dépistage et prévention du cancer La cytologie cervicale anormale est plus fréquente chez les femmes infectées par le VIH que chez les femmes non infectées par le VIH et est associée à la présence d’une infection au VPH et au degré d’immunosuppression. Les politiques et la recherche recommandent que les femmes infectées par le VIH Dans le cadre de leur évaluation initiale, cette évaluation doit être répétée une fois dans la première année suivant le diagnostic. AI Si les résultats sont normaux, des tests Pap annuels sont indiqués. A-II Des tests Pap plus fréquents doivent être envisagés dans les circonstances suivantes: antécédents d’un test de Pap anormal, après traitement de la dysplasie cervicale, chez les femmes présentant une infection symptomatique par le VIH et chez les femmes infectées par le VPH; femmes infectées par le VIH ayant subi une hystérectomie, en particulier si elles ont déjà eu des antécédents de cytologie cervicale ou au moment de l’hystérectomie, présentent un risque accru de SIL lors des tests cytologiques vaginaux et devraient subir un dépistage régulier avec des tests Pap Bien que l’intervalle de dépistage approprié n’ait pas été établi, il est raisonnable de suivre des lignes directrices similaires les femmes qui n’ont pas subi d’hystérectomie Les résultats du test de Pap devraient être signalés selon le système Bethesda Les résultats devraient inclure une statistique Les spécimens jugés insatisfaisants pour l’évaluation doivent être répétés. La présence d’anomalies épithéliales des cellules squameuses atypiques [ASC], de SIL, d’anomalies des cellules glandulaires, d’anomalies des cellules glandulaires, d’anomalies des cellules épithéliales, d’anomalies des cellules épithéliales ou d’anomalies malignes. et le carcinome épidermoïde nécessite une évaluation plus approfondie Les femmes avec ASC ASC-US [ASCs de signification inconnue] et ASC-H [ASC ne peut exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade], cellules glandulaires atypiques, SIL de bas grade ou de haut grade, A-II Les techniques de dépistage par frottis plus récentes qui utilisent des milieux liquides semblent augmenter la sensibilité, diminuer le nombre d’analyses avec un échantillonnage inadéquat et réduire, mais pas éliminer, les faux-positifs. résultats négatifs; Ils offrent également la possibilité de tester directement le VPH sur les spécimens collectés. Ils sont plus chers que les tests de Pap conventionnels. Il n’existe pas de données actuelles examinant l’utilité de ces tests chez les femmes séropositives. Le cancer du sein est la deuxième cause de décès par cancer. Femmes américaines Il ne semble pas y avoir de prévalence accrue chez les femmes infectées par le VIH, bien que des manifestations cliniques inhabituelles et une progression rapide aient été rapportées dans l’infection au VIH, suggérant que le cancer du sein peut se comporter de manière plus agressive chez les femmes infectées par le VIH. À l’heure actuelle, le dépistage mammaire par mammographie chez les femmes infectées par le VIH doit suivre les recommandations standard. La mammographie doit être pratiquée tous les ans pour les femmes – ans et après l’âge de 1 an. La mammographie doit être pratiquée avant l’âge de antécédents de cancer du sein, avec un parent au premier degré ou plusieurs autres parents ayant des antécédents de préménopause b cancer du sein ou cancer du sein et de l’ovaire, ou avec une masse palpable persistante ou une autre découverte suspecte à l’examen

Considérations spéciales pour les enfants & gt; Ans

L’infection périnatale par le VIH est en grande partie une maladie évitable si les femmes enceintes reçoivent un traitement antirétroviral, comme le soulignent les recommandations du Groupe de travail du Service de santé publique sur l’utilisation des antirétroviraux chez les femmes enceintes infectées par le VIH et sur les interventions visant à réduire le VIH périnatal. – Transmission aux États-Unis “Le taux de transmission est de & lt;% chez les femmes qui réalisent des charges indétectables de VIH tout en étant traitées par HAART Habituellement, les nourrissons infectés par le VIH subissent des examens physiques normaux, bien qu’un certain nombre de conditions périnatales soient Problèmes de comorbidité en raison d’autres facteurs de risque maternels tels que le syndrome d’alcoolisme fœtal, la prématurité, le sevrage aux opioïdes et les autres infections périnatales, y compris la syphilis congénitale et l’infection à CMV, VHC et VHB. Programmes de dépistage prénatal du VIH et introduction du triméthoprime-sulfamide prophylaxie au méthoxazole Les enfants plus âgés atteints d’une infection VIH acquise périnatale peuvent être asymptomatiques dans les premières années de la vie, mais commencent alors à présenter des infections bactériennes fréquentes «communes» otite moyenne, sinusite, pneumonie et ostéomyélite sepsis évoluant vers un retard de croissance et un syndrome Aux États-Unis, le diagnostic de l’infection périnatale au VIH se fait généralement au cours des premiers mois grâce au dépistage systématique des enfants nés de mères séropositives connues. Le diagnostic de VIH secondaire à la transmission verticale chez les enfants plus âgés est rare. Les IgG maternels traversent le placenta et les nourrissons ont des résultats positifs de tests sérologiques en raison d’une infection maternelle indépendante de leur statut infectieux. En cas d’infection par le VIH, les anticorps maternels peuvent donner des résultats positifs aux tests ELISA et Western blot. jusqu’à des mois d’âge Diagnostic de l’actif L’infection par le VIH chez le nourrisson peut être différenciée de l’exposition au VIH par un test PCR pour l’ADN du VIH Lorsque les tests PCR sont effectués à un mois d’intervalle, avec un test après des mois, la sensibilité et la spécificité est>% Les tests de PCR sont ensuite utilisés pour surveiller la charge virale. Les enfants infectés par le VIH périnatale ont des charges virales plus élevées que les adultes, reflétant l’infection primaire, mais comme chez les adultes, la réponse du virus au traitement antirétroviral est un prédicteur fort du pronostic Il y a aussi des différences spécifiques d’âge dans les comptes de cellules CD, avec les bébés ayant des nombres absolus plus élevés que les adultes De la naissance à des mois d’âge, le nombre normal de cellules CD est & gt; cellules / mm; entre et années, c’est & gt; cellules / mm; ce n’est qu’après des années que les comptes de cellules CD normaux se comparent avec les comptes d’adultes de & gt; cellules / mm Le pourcentage de cellules CD qui définissent une immunosuppression normale, modérée ou sévère est le même pour les nourrissons et les enfants que pour les adultes. La surveillance périodique du nombre de cellules CD est un prédicteur important de la réponse au traitement et du pronostic. passer au crible les femmes enceintes pour d’autres infections, y compris la syphilis et le VHB, le VHC et les infections streptococciques du groupe B, afin de déterminer s’il faut évaluer et / ou traiter le nouveau-né. être disponible Ces tests rapides sont utiles pour les femmes qui se présentent au travail sans avoir été testées pendant la période prénatale, de sorte que la thérapie antirétrovirale peut être administrée à la mère et au nourrisson De plus en plus, les nourrissons sont nés de mères antirétrovirales schémas d’association, y compris toutes les principales classes de médicaments antirétroviraux Malheureusement pour les enfants infectés par le VIH nés de ces mères, t Il n’y a pas de données pour guider la sélection des schémas thérapeutiques antirétroviraux chez les nouveau-nés sur la base des tests de résistance maternelle au VIH Bien qu’il soit prudent de prendre en compte la résistance du virus maternel, les recommandations actuelles ne traitent pas ce problème

Mise en scène de la maladie

Adultes Le système le plus largement utilisé pour mettre en scène la maladie VIH est la révision de la définition de cas de surveillance du SIDA pour les adolescents et les adultes. Le VIH est un spectre continu Ces étapes sont utilisées pour déterminer les ressources, notamment gouvernementales, épidémiologiques et épidémiologiques. pronostic Selon ce système, les individus se voient attribuer une étape selon une matrice × composée de catégories de cellules CD et de tableau des catégories cliniques

Table View largeTélécharger slideCentres pour le contrôle et la prévention des maladies CDC système de classification pour la classification des personnes infectées par le VIHTable View largeTélécharger diapositive pour le contrôle et la prévention des maladies CDC système de classification pour la classification des personnes infectées par le VIHCD catégories de cellules sont les suivantes: ⩾ cellules / mm ou ⩾%; catégorie, nombre de cellules CD de – cellules / mm ou% -%; catégorie, nombre de cellules CD de & lt; cellules / mm ou <%> Les catégories cliniques sont les suivantes: infection de type A, asymptomatique, y compris lymphadénopathie généralisée persistante ou infection aiguë par le VIH La catégorie B est une maladie symptomatique dont les affections ne sont pas répertoriées dans la catégorie clinique C, y compris attribuable à une infection par le VIH ou indiquant un défaut d’immunité à médiation cellulaire ou considéré comme ayant une évolution clinique ou une prise en charge compliquée par une infection par le VIH. Cette affection inclut des conditions telles que angiomatose bacillaire, muguet persistant ou récidivant, candidose vulvovaginale faiblement sensible, modérée à sévère. dysplasie cervicale, symptômes constitutionnels tels que la fièvre [température, ° C] ou la diarrhée de & gt; durée du mois, leucoplasie pelvienne par voie orale, herpès zoster & gt; épisode ou & gt; dermatome, purpura thrombocytopénique idiopathique, listériose, maladie inflammatoire pelvienne et neuropathie périphérique La catégorie C est la condition du SIDA Une fois qu’une affection de catégorie C est survenue, la personne reste dans la catégorie CA selon la définition de cas du SIDA, les personnes atteintes du stade A, B, L’infection en C, C ou C a le SIDA défini par CDC spécifiquement, toute personne ayant soit une condition d’indicateur du SIDA, soit un nombre de cellules CD de & lt; cellules / mm a SIDA Une fois qu’un diagnostic de SIDA a été posé, à des fins de surveillance, il n’est pas annulé par des développements ultérieurs, par exemple, des personnes ayant reçu un diagnostic de SIDA sur la base d’un nombre de cellules CD de & lt; cellules / mm sont toujours considérées comme atteintes du SIDA si leur nombre de cellules CD augmente ensuite à ⩾ cellules / mm, peut-être en réponse à la thérapie antirétrovirale, même si la pertinence du diagnostic peut alors être plus historique que clinique. Critères d’accès aux services sociaux Bien que les exigences de déclaration varient d’un État à l’autre, tous les cas de SIDA doivent être signalés au département de santé local. Un rapport précis et complet est important pour s’assurer que des ressources suffisantes sont disponibles. Les enfants Le système de classification clinique et de laboratoire pédiatrique des CDC est similaire à la définition de cas de VIH chez l’adulte. La principale modification est la reconnaissance que les catégories de cellules CD liées à l’âge définissent les niveaux de table d’immunosuppression

DiaporamaContacts pour le contrôle et la prévention des maladies pour définir le niveau d’immunosuppression chez les patients pédiatriques infectés par le VIHTable View largeTélécharger diapositive pour le contrôle des maladies et la prévention pour définir le niveau d’immunosuppression chez les patients pédiatriques infectés par le VIHIl n’y a pas de syndrome VIH reconnu chez les patients pédiatriques comme chez les adultes Les nourrissons et les enfants sont plus susceptibles de présenter des infections bactériennes courantes, une diarrhée chronique avec retard de croissance ou une encéphalopathie aiguë plutôt que les maladies observées chez les adultes définis dans les catégories B ou C

Calendrier des évaluations pour les soins

Adultes La fréquence de l’évaluation dépend en partie du stade de la maladie VIH et en partie de la vitesse de progression de la maladie. En règle générale, le nombre de cellules CD et la charge virale déterminent la fréquence à laquelle la surveillance est nécessaire. les numérations cellulaires CD normales et les faibles charges virales peuvent être rarement surveillées, répétant les mesures de charge virale tous les mois et les numérations lymphocytaires CD tous les mois. Les numérations lymphocytaires B-III et les panels chimiques doivent également être surveillés pour évaluer la toxicité du médicament si le patient reçoit un traitement prophylactique. Infections opportunistes et / ou traitement antirétroviral La fréquence de surveillance dépend des médicaments en plus du stade de la maladie. Par exemple, les taux de transaminases doivent être surveillés toutes les semaines pendant les premières semaines de traitement par la névirapine. au traitement doit être surveillé – semaines plus tard avec une détermination répétée de la charge virale Une fois le virus chargé h comme indétectables, des tests de laboratoire peuvent être effectués tous les mois pour surveiller la toxicité des médicaments et évaluer la réponse au traitement. La charge virale et le nombre de cellules CD ne doivent pas être mesurés dans les semaines suivant la maladie. A-II Les tests de Pap doivent être répétés chaque année A-II Les tests de dépistage des MST et des TST doivent être répétés périodiquement en fonction du risque comportemental et de l’exposition possible des patients. avec tuberculose B-III Les tests de dépistage de l’hépatite doivent être répétés si une exposition suspectée se produit chez un patient qui n’était pas immunisé auparavant. Les patients précédemment séronégatifs pour le CMV doivent être retestés si leur nombre de cellules CD diminue à & lt; cellules / mm Les patients présentant une IgG détectée par le CMV doivent subir un examen de fond par un ophtalmologiste qualifié une fois que leur nombre de cellules CD diminue à & lt; cellules / mm Les patients qui étaient auparavant séronégatifs pour l’espèce Toxoplasma doivent être retestés si leur nombre de cellules CD diminue à & lt; cellules / mm et si elles ne reçoivent pas de triméthoprime-sulfaméthoxazole pour la prophylaxie contre la pneumonie à P. pneumoniae C-III Les vaccins contre l’infection pneumococcique, l’influenza et l’hépatite doivent être administrés comme indiqué chez les nouveau-nés. Les nourrissons et enfants séronégatifs infectés périnatalement sont observés tous les mois, mais plus fréquemment si les nourrissons et les enfants infectés par le VIH ont besoin d’immunisations Les enfants immunodéprimés graves ne doivent pas recevoir le vaccin antirougeoleux-antiourlien-antirubéoleux Tous les enfants infectés par le VIH doivent être vaccinés contre les infections pneumococciques et la grippe. Avec un diagnostic et un traitement antirétroviral agressif, les vaccins contre la varicelle doivent être administrés uniquement aux enfants asymptomatiques non immunodéprimés. Comme chez les adultes, l’utilisation appropriée de médicaments antirétroviraux combinés, avec surveillance systématique de l’observance, de l’état immunitaire, de la charge virale et de la résistance virale, fait désormais partie des soins de routine. pour les patients pédiatriques atteints du VIH Avec une prise en charge aussi attentive et attentive, la mortalité et la morbidité de l’infection pédiatrique par le VIH ont considérablement diminué dans les pays disposant des ressources nécessaires pour prendre en charge de tels soins.

Complications métaboliques de la thérapie antirétrovirale

L’association de didanosine et de stavudine a été associée à un risque accru d’acidose lactique et de maladie hépatique et devrait être évitée, en particulier pendant la grossesse. Les manifestations cliniques de l’hyperlactatémie sans acidose sont normales et non spécifiques. Certains patients sont asymptomatiques. et d’autres peuvent signaler fatigue, nausées, vomissements, douleurs abdominales et / ou diarrhée Les anomalies des transaminases sont fréquentes, habituellement en raison de la stéatose hépatique qui accompagne souvent l’acidose lactique. L’acidose lactique liée aux INTI a été associée à une hypotension, altération de l’état stéatose, et la mort La mortalité est commune avec les niveaux de lactate veineux de & gt; mmol / L La pancréatite, la neuropathie, la myopathie, la suppression de la moelle osseuse, la lipodystrophie et l’ostéopénie peuvent être liées à l’acidémie lactique chronique. Les patients débutant un traitement par INTI doivent être sensibilisés aux symptômes de l’acidémie lactique et invités à les signaler rapidement à leur santé. Le taux de lactate veineux veineux doit être déterminé en présence de symptômes inexpliqués mais cohérents. Si anormal, la mesure doit être répétée et la mesure du gaz sanguin artériel doit être envisagée. Il n’y a pas de raison de commander ces études de laboratoire aux patients asymptomatiques, soit à le moment de l’instauration du traitement par un INTI ou au cours du traitement antirétroviral E-II L’arrêt du traitement par un INTI est recommandé chez les patients symptomatiques présentant un taux de lactate veineux de & gt; mmol / L B-II Pour les patients avec un niveau de – mmol / L, une surveillance étroite est recommandée Aucune intervention n’est nécessaire pour les patients avec un niveau de & lt; mmol / L L’acidémie lactique se résorbe généralement une fois que les médicaments incriminés sont arrêtés L’innocuité de la reprise du traitement par les INNTI n’a pas été établie. Affections osseuses Ostéopénie prématurée et ostéoporose Perte osseuse excessive par rapport aux témoins appariés selon le sexe et ostéonécrose avasculaire une nécrose des hanches a été décrite chez des patients infectés par le VIH. La densité minérale osseuse chez des adultes en bonne santé est déterminée par l’âge diminue avec le temps, la race est plus grande chez les sujets noirs que chez les sujets blancs; diminue en fonction de la ménopause et augmente le poids chez les personnes plus lourdes Les facteurs qui accentuent la perte osseuse comprennent l’immobilité, la consommation excessive d’alcool, l’insuffisance rénale chronique, l’hyperthyroïdie et le traitement prolongé aux corticostéroïdes. L’ostéopénie est généralement asymptomatique; L’ostéoporose peut se manifester par des fractures des vertèbres, des avant-bras ou des hanches. La densité minérale osseuse est mesurée par absorptiométrie biphotonique à rayons X de la colonne vertébrale, de la hanche et de la forme. contrôles assortis entre – et -; l’ostéoporose est définie par un t-score inférieur à – La nécrose avasculaire des hanches peut être asymptomatique ou présente avec douleur progressive avec ambulation. Deux études transversales ont trouvé une ostéopénie chez% et% des patients infectés par le VIH recevant une thérapie antirétrovirale combinée. des mécanismes ont été proposés par lesquels les INTI et les inhibiteurs de la protéase peuvent entraîner une perte osseuse prématurée, mais aucun n’a été prouvé. Des interférences du métabolisme de la vitamine D par les inhibiteurs de la protéase et une acidémie lactique liée au traitement par INTI ont été suggérées. La prévalence et les facteurs prédisposant à la nécrose avasculaire des hanches chez les patients infectés par le VIH sont inconnus. Les patients prenant un traitement antirétroviral et présentant d’autres facteurs de risque de perte osseuse prématurée doivent envisager subir une densitométrie osseuse à la ligne de base B-III Le calcium et la vitamine D devraient être prescri Si la densitométrie osseuse initiale montre une ostéopénie ou une ostéoporose, une intervention avec un bisphosphonate ou un autre traitement médical devrait être envisagée. Une étude de suivi – des années plus tard pour surveiller la réponse au traitement est nécessaire. La densitométrie osseuse de base est recommandée pour toutes les femmes de plus de ans et pour les femmes ménopausées de moins de ans qui présentent ou plus de facteurs de risque pour une perte osseuse accélérée. Le dépistage systématique de l’ostéoporose chez les autres patients infectés par le VIH ne peut être recommandé pour le moment D-III Surveillance radiographique de routine pour la nécrose avasculaire chez les personnes asymptomatiques, mais pour les patients présentant une douleur à la hanche ou une autre douleur articulaire importante, l’IRM est la méthode de diagnostic préférée Les patients doivent se rappeler les bienfaits de l’exercice physique et du calcium et l’apport en vitamine D Ils devraient également être conseillés en ce qui concerne la cigarette et consommation excessive d’alcool L’utilisation de biphosphonates et d’androgènes n’a pas été suffisamment étudiée chez les patients infectés par le VIH La plupart des patients présentant une nécrose avasculaire symptomatique ont besoin d’une prothèse de la hanche

Adhésion à la thérapie antirétrovirale

L’efficacité à long terme de HAART dépend de l’obtention d’une suppression maximale et durable de la réplication virale Malheureusement, dans certaines pratiques cliniques, aussi peu que% -% des patients atteignent cet objectif thérapeutique La principale raison de l’échec de la charge virale, en particulier chez les patients prenant les schémas initiaux, est une observance suboptimale des médicaments En raison de ce rôle clé de l’adhésion dans la réussite du traitement, il est essentiel que les cliniciens sachent comment aider les patients à Les facteurs HAART ayant un impact négatif sur l’adhérence sont décrits dans le tableau

Table View largeDownload slideFacteurs ayant un impact négatif sur l’observance des médicamentsTable View largeTableau de lectureFacteurs ayant un impact négatif sur l’observance des médicamentsPlusieurs études récentes ont montré qu’une ' adhésion% est nécessaire pour obtenir une charge de virus indétectable dans% des patients traités [ ,] La recherche examinant l’adhérence aux médicaments pour d’autres maladies chroniques a constaté que la plupart des patients prennent ~% de leurs doses prescrites L’adhérence moyenne à HAART a été trouvée plus élevée, généralement ~% -% [,,] Malheureusement, étant donné nous connaissons la corrélation entre suppression virologique et adhérence, ces taux d’adhésion ne sont pas assez élevés, soulignant la nécessité d’un plan de mesure et d’optimisation de l’adhérenceIl est important d’utiliser une méthode spécifique pour mesurer l’adhésion au HAART en pratique clinique. devrait éviter de faire des suppositions sur l’observance des patients, car ces hypothèses sont généralement incorrectes Idéalement, le La stratégie de mesure de la maladie doit être facilement intégrée aux soins cliniques, peu coûteuse et utile pour évaluer l’observance de base et l’efficacité des interventions d’observance. L’adhésion à la multithérapie peut être mesurée par diverses méthodes. Les autres moyens possibles d’évaluer l’observance comprennent le comptage des pilules et la vérification des dossiers de renouvellement des pharmacies. Aucune méthode unique n’a été établie comme norme de référence pour mesurer l’adhérence; Tous ont des avantages et des inconvénients Une fois la méthode choisie, elle doit être utilisée systématiquement pour surveiller l’observance de chaque patient à chaque visite. Les efforts pour améliorer l’observance chez les patients sous multithérapie comportent plusieurs éléments. Premièrement, il est important d’évaluer la préparation et l’engagement thérapeutique. amorcer un traitement antirétroviral Si la préparation semble faible, le traitement HAART devrait être différé pendant que des efforts tels que l’éducation et le temps pour répondre aux préoccupations ou aux obstacles sont entrepris pour améliorer l’état de préparation du patient. Fondement des caractéristiques du régime et des préférences du patient Au moment du traitement HAART, les interventions d’adhésion choisies en fonction des besoins et de la situation spécifiques du patient doivent être assurées. En général, les informations concernant l’efficacité des interventions spécifiques sont limitées. approche individualisée et flexible est essen Cependant, d’après les études sur d’autres maladies chroniques, nous savons que les interventions à multiples facettes et répétitives sont les plus susceptibles d’entraîner une amélioration de l’observance , comme les stratégies discutées ci-dessous zika.

Stratégies d’adhésion axées sur le patient

Plusieurs facteurs liés au patient prédisent systématiquement une diminution de l’adhésion à la multithérapie. Ces facteurs sont la consommation excessive d’alcool, l’injection active ou d’autres drogues illicites, la dépression, le manque de foi dans les bienfaits des médicaments et un faible niveau d’alphabétisation. la situation sociale du patient peut avoir un impact sur sa capacité à adhérer systématiquement aux médicaments Pour les personnes dont la vie est chaotique, qui ont un logement instable ou non ou qui ont un faible soutien social, l’adhésion sera plus difficile et souvent sous-optimale [ ,,] Les stratégies suivantes peuvent être utiles pour modifier ces facteurs de patients qui influent sur l’observance. si une dépression est décelée, traiter et stabiliser la dépression avant d’initier des patients HAARTScreen pour abus de substances et abus d’alcool, et encourager le traitement Si un patient n’est pas désireux de cesser la toxicomanie mais s’engage à commencer HAART, utiliser une variété de stratégies pour améliorer sa capacité Adhérer au patient dans un programme de thérapie directement observé, si disponible, ou dans un environnement dans lequel les médicaments seront directement administrés, comme une maison de transition. Faites tout ce que vous pouvez pour aider à stabiliser la situation de vie et la vie sociale du patient. Système de soutien Commencez par établir une compréhension claire de son logement, de la stabilité de la situation et des autres personnes importantes du patient. Collaborez avec un gestionnaire de cas ou un travailleur social pour résoudre efficacement ces problèmes. Évaluer les croyances et les perceptions du patient. un groupe de soutien, un pair éducateur ou un «copain de traitement» si le patient Ne pas avoir de perception négative de la multithérapie ou ne pas croire que les médicaments fonctionneront. Fournir du matériel éducatif aux patients, tenir compte de leurs capacités de lecture et de leur langue maternelle Chaque fois que possible, fournir des schémas posologiques maximisant l’utilisation des photos. des séances de formation individualisées structurées ou en groupe sur les antirétroviraux, leur mode de fonctionnement, l’importance de l’observance et les stratégies d’observance. Ils ont été jugés efficaces dans un certain nombre d’études et et peut être administré par une infirmière, un éducateur sanitaire, un pair-conseiller, un pharmacien ou d’autres membres du personnel, soit individuellement, soit en groupe. Avec l’aide du patient, identifiez un membre de la famille, un ami ou un partenaire qui aidera et assumera la responsabilité de la prise de médicaments et de l’observance du patient. Cela servira à améliorer Accent sur les facteurs potentiellement modifiables des patients dans le but d’améliorer la probabilité d’adhérence des patients N’utilisez jamais de caractéristiques personnelles que les patients ne peuvent pas modifier comme motif de rétention de la multithérapie. fournir des soutiens liés à l’adhérence encore plus intensifs

Stratégies d’adhésion axées sur le régime

Les caractéristiques du traitement HAART peuvent affecter l’adhérence des patients à leur régime. Cela inclut la complexité du régime, les effets secondaires et la compatibilité avec le mode de vie et la routine quotidienne du patient . schémas HAART plus simples Mettre l’accent sur la construction de schémas qui impliquent moins de pilules et moins de doses et qui minimisent les restrictions posologiques pour les alimentsIndividualiser les régimes HAART; Travailler avec chaque patient pour choisir un régime adapté à son mode de vie et à son horaire Éviter d’adopter une philosophie «un régime unique» Faire participer le patient au choix et à l’individualisation du régime. Choisir des schémas thérapeutiques avec moins d’effets secondaires. prescrire des médicaments connus pour causer fréquemment des effets secondaires très désagréables. Gérer les effets secondaires de manière proactive. Dites aux patients quels effets secondaires peuvent être ressentis et comment chaque effet secondaire sera géré s’il survient. Peu importe la simplicité ou la complexité du traitement, assurez-vous que les patients comprennent exactement leurs médicaments La confusion est une cause importante d’adhérence suboptimale Fournir un calendrier de dosage avec des photographies des médicaments et aider les patients à remplir correctement un organisateur de médicaments avec leurs nouveaux médicaments sont des stratégies qui aideront à réduire la confusion On peut évaluer la compréhension du régime par un patient eux disent le régime de retour au fournisseur Soyez ouvert à pat demandes des patients de modifier leur traitement HAART en raison d’effets secondaires

Stratégies d’adhésion axées sur les fournisseurs

La qualité de la relation patient-prestataire influence l’observance du traitement antirétroviral hautement actif . En outre, les patients des prestataires VIH plus expérimentés sont plus susceptibles d’avoir une excellente observance Il est raisonnable de conclure que Des stratégies cohérentes pour améliorer l’observance sont utilisées chez tous les patients. Les stratégies d’observance centrées sur les prestataires et les sites de soins cliniques suivantes sont donc recommandées: Élaborer une série d’activités axées sur l’observance qui sont fournies à chaque patient, y compris une évaluation de l’état d’HAART , une éducation sur l’importance de l’observance et les conséquences de la non-observance, une fiche d’instructions de dosage individualisée avec des photos de médicaments, des mesures de suivi structurées de l’observance et la résolution de problèmes liés à l’observance. chaleureuse et attentionnée relation patient-fournisseur avec vous, même si elles Ne pas encore recevoir HAART ou ne pas se sentir prêt à recevoir HAARTEssayer de rendre votre site clinique aussi convivial que possible Faciliter l’appel et l’obtention de réponses aux questions des patients et venir à court terme si des problèmes se développentUtiliser un soin multidisciplinaire équipe, si possible, afin que d’autres fournisseurs, comme les infirmières, les gestionnaires de cas, les pharmaciens et les pairs-conseillers, seront disponibles pour coordonner certaines des activités liées à l’observance.Planifier des visites intensives et fréquentes pendant le mois suivant le début de la multithérapie. résoudre les problèmes d’adhérence et les difficultés liées à la tolérance aux médicaments. Ces visites peuvent également être utilisées pour obtenir des mesures précoces d’adhérence et pour renforcer le calendrier de dosage correct.

Remerciements

Nous remercions les divers fournisseurs de soins de santé et les organisations professionnelles pour avoir partagé leurs connaissances, leurs conseils et leurs compétences cliniques avec le comité de rédaction, et tous les patients et les familles, pour nous inspirer avec courage, persévérance et sagesse. Nous remercions également Les Drs Allyn Nakashima et Matthew McKenna, qui ont tous deux contribué à la section sur le facteur de surveillance de la surveillance. Divulgations financières Instituts nationaux de la santé Tribunaux d’essais cliniques sur le sida chez les adultes Subvention AI et Instituts nationaux de la santé subvention AI-; à JSCConflit d’intérêts Tous les auteurs: Pas de conflit