Dépistage de l’anthrax par inhalation due au bioterrorisme: évaluation des protocoles de dépistage proposés

Onze cas connus d’infestation par inhalation d’anthrax liée au bioterrorisme ont été traités aux États-Unis au cours de l’étude. Nous avons comparé rétrospectivement les méthodes proposées pour dépister l’IRA. signes ou symptômes d’IA à l’hôpital Inova Fairfax Falls Church, en Virginie, d’octobre à novembre Les critères de Mayer auraient permis de dépister les patients; % IC,% -% et frais générés de $ Si patients%; % IC,% -% avec ⩾ symptômes mais sans fièvre et la tachycardie ont été examinés, les frais étaient $, les critères de Hupert auraient dépisté les patients%; % CI,% -% et frais générés de $, Dans cette EI liée au bioterrorisme, l’application des critères de Mayer aurait identifié les deux patients avec IA et aurait généré moins de frais que l’application des critères de Hupert

Onze cas de tuberculose pulmonaire par inhalation liés au bioterrorisme ont été traités aux États-Unis en octobre et novembre. Après l’analyse de ces cas, les CDC ont publié des critères de diagnostic pour l’évaluation des personnes atteintes d’EI Les critères du CDC Mayer et ses collaborateurs ont analysé rétrospectivement les cas connus d’EI liés au bioterrorisme et appliqué les critères du CDC dans le but de déterminer quels étaient les cas connus d’infection liée au bioterrorisme. si ces critères identifieraient les patients avec IA Cette analyse a révélé que les critères CDC auraient sélectionné des cas d’anthrax pour une étude diagnostique ou un traitement ultérieur. Les critères diagnostiques des CDC ont été révisés pour inclure une histoire d’exposition environnementale ou professionnelle et la présence de symptômes anth de la maladie, plus la fièvre et la tachycardie Ces critères révisés auraient sélectionné les cas d’anthrax pour le dépistage et le traitement

Figure vue grandDownload slideRévisions aux directives provisoires des centres de contrôle et de prévention des maladies AMS, altération de l’état mental; CXR, radiographie thoracique; HR, fréquence cardiaque; IA, anthrax par inhalation; LP, ponction lombaire; T, température * Fonctionnalité non connue pour être associée à l’AI Adapté et élargi de Figure Voir grandDownload slideRévisions aux directives provisoires des Centres de contrôle et de prévention des maladies AMS, altération de l’état mental; CXR, radiographie thoracique; HR, fréquence cardiaque; IA, anthrax par inhalation; LP, ponction lombaire; T, température * Caractéristique non connue pour être associée à l’IA Adapté et élargi de Hupert et al a proposé un protocole de dépistage intitulé «Identification rapide des cas présumés d’anthrax inhalatoire dans la mise en place d’une campagne de prophylaxie de masse» figure Afin d’identifier l’utilité de chacun de ces protocoles de dépistage, nous avons évalué leur capacité à identifier les patients atteints d’AI qui se présentaient à un grand service d’urgence où des cas documentés d’IA avaient été diagnostiqués et traités avec succès durant l’épidémie d’octobre-novembre à Washington. DC, région Nous avons également évalué le nombre total de patients qui auraient été dépistés par ces protocoles, ainsi que le coût d’un tel dépistage. Plus précisément, les questions que nous avons évaluées étaient: L’application de chacune de ces approches diagnostiques identifierait-elle les patients avec IA? les patients seraient examinés en utilisant chaque approche Quels sont les frais financiers d’un tel dépistage?

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Le protocole de Cornell s’appliquait aux patients présentant des symptômes et / ou exposés à l’anthrax IA par inhalation se présentant aux urgences et évalué lors de l’épidémie d’IA IA pts liée au bioterrorisme, nombre de patients avec anthrax inhalé documenté; Le protocole de Cornell s’appliquait aux patients présentant des symptômes et / ou une exposition à l’anthrax de l’inhalation par inhalation, se présentant aux services d’urgence et évalué lors de l’épidémie d’IA IA liée au bioterrorisme. pts, nombre de patients avec anthrax inhalational documenté; n, nombre de patients présentant des symptômes de et / ou une exposition à IA

Méthodes

Le protocole de recherche a été approuvé par le conseil d’examen institutionnel de l’hôpital Inova Fairfax Falls Church, VA Par consensus, nous avons établi une liste de diagnostics de médecine d’urgence de la Classification internationale des maladies, neuvième révision de la CIM; Nous avons examiné rétrospectivement les dossiers des patients des services des urgences de l’hôpital Inova Fairfax pour les patients d’octobre à novembre. Cette période d’étude était la période immédiatement après la fin de l’étude. distribution de lettres contaminées par l’anthrax par le service postal américain et le diagnostic d’IA chez les patients qui travaillaient et résidaient dans la région métropolitaine de Washington, DC Le service des urgences de l’hôpital Inova Fairfax est un centre de traumatologie de niveau I comprenant un et patients pédiatriques Nous avons extrait des données de ces dossiers de patients qui ont été identifiés par le processus de sélection et saisis ces données dans une feuille de calcul Excel Microsoft Excel

Tableau View largeTélécharger slide Classification internationale des maladies, neuvième révision de la CIM-, codes utilisés pour identifier les dossiers des patients se présentant aux services d’urgence avec des cas possibles d’anthrax par inhalationTable View largeTélécharger la classification internationale des maladies, neuvième révision de la CIM-, codes utilisés pour identifier examiner les dossiers des patients se présentant aux services d’urgence avec des cas possibles d’anthraxTable répertorie les données extraites de chaque dossier patient Les données cliniques étaient présumées si elles figuraient dans la note de triage, les signes vitaux, les antécédents du patient et les résultats de l’examen physique, ou notes d’allaitement, y compris température de la fièvre, ⩾ ° C ou fréquence cardiaque de tachycardie, ⩾ battements / min ou supérieurs aux limites locales définies par l’âge pour les enfants Les pourcentages de sujets avec chaque tableau de symptômes cliniques ont été calculés à partir du nombre total de recensement total des services d’urgence pour cette période

Tableau View largeDownload slideNombre de patients se présentant aux services d’urgence avec des symptômes cliniques se référant à l’anthrax pulmonaire aiguë, avec des charges associéesTable View largeDownload slideNombre de patients se présentant aux urgences avec des symptômes cliniques se référant à l’anthrax pulmonaire aiguë, avec chargeTable liste les données extraites de chaque patient La révision proposée des critères cliniques a défini un patient comme étant admissible au dépistage de l’anthrax pulmonaire s’il avait des antécédents d’exposition à une source connue ou présumée d’anthrax, une profession à risque élevé, p. ex. ou fièvre et tachycardie et tableau des symptômes cliniques

Tableau View largeTélécharger les données cliniques extraites des dossiers des urgences d’octobre à novembre Tableau View largeTélécharger les données cliniques extraites des dossiers des urgences d’octobre à novembre Nous avons défini les frais de dépistage de l’anthrax associés au nombre total de cellules sanguines avec différentiel manuel, Nous n’avons pas inclus les frais de tomodensitométrie thoracique, car ces études ont été réalisées uniquement si les résultats de radiographies thoraciques ou d’autres données cliniques suggéraient fortement les frais d’IA. Les frais d’antibiothérapie prophylactique ont été calculés en supposant que les patients qui ont été identifiés par les protocoles de dépistage seraient traités avec de la doxycycline générique pendant plusieurs jours ou jusqu’à ce que les résultats de l’hémoculture soient confirmés négatifs. Redevances sur les médicaments: Red Book: Sujets pharmaceutiques Frais médicaux et hospitaliers calculés g Les valeurs locales en dollars US Les statistiques descriptives et% CI ont été calculées Les données ont été analysées en utilisant le logiciel Minitab, version Minitab

Résultats

Au cours de la période d’étude, le recensement quotidien des services d’urgence était en moyenne de% plus élevé que le recensement quotidien moyen des services d’urgence avant les événements bioterroristes. % IC,% -% avaient des codes ICD cohérents avec les signes ou les présentations cliniques de l’IA Chacun de ces tableaux a été examiné sous les deux protocoles de dépistage L’âge moyen des patients était les années% IC, – années Un total de% des dossiers patients étaient pour les patients masculins% IC,% -% Deux% des patients ont reçu un diagnostic d’infection pulmonaire aiguë% CI,% -% Le tableau montre le nombre de dossiers de patients présentant chacun des différents symptômes cliniques et les frais de dépistage associés. %; % IC,% -% avaient ⩾ symptômes cliniques et la fièvre et la tachycardie de ces patients ont eu l’anthrax pulmonaire Deux cent cinquante patients%; % IC,% -% avaient des professions à risque élevé, c.-à-d. Qu’ils étaient des travailleurs des postes ou du personnel du sénat Neuf patients%; % CI,% -% avaient des antécédents d’exposition à l’anthrax ou à une substance suspecte de l’anthrax Huit des personnes qui avaient des antécédents d’exposition à l’anthrax faisaient également partie du groupe à risque élevé d’exposition professionnelle. les travailleurs et les employés du personnel du sénat présentaient des symptômes cliniques et avaient symptômes cliniques des patients,%; % IC,% -% présentaient ⩾ les symptômes d’IA plus de fièvre et de tachycardie, y compris les deux patients avec une maladie d’IA documentée. L’utilisation des critères CDC révisés pour dépister et traiter ces patients aurait entraîné des frais de $ 29%; % IC,% -% qui avaient ⩾ les symptômes n’ont pas eu de fièvre et de tachycardie Le dépistage et le traitement de ces patients auraient entraîné des frais de $, Le protocole suggéré par Hupert et al entraînerait%; % IC,% -% des patients examinés et traités, y compris les deux patients avec IA Le coût de ce dépistage aurait été $, tableau

Comparaison des lignes directrices en matière de dépistage en termes de nombre total et de pourcentages de patients dépistés pour l’anthrax par inhalation IA et les frais connexesTable View largeTéléchargement Comparaison des lignes directrices en matière de dépistage en termes de nombre total et de pourcentages de patients examinés pour l’anthrax par inhalation IA et les des charges

Discussion

des établissements de traitement primaire pour les patients atteints d’IA dans la région de Washington, DC après l’épidémie liée au bioterrorisme d’octobre Les critères proposés par Mayer et al le protocole Inova Fairfax et par Hupert et al le protocole Cornell Afin de clarifier l’utilité et le coût de l’utilisation des protocoles Inova Fairfax et Cornell pour dépister et identifier les patients en vue d’un traitement après un éventuel traitement, les mécanismes de dépistage sont clairs et concis pour le grand nombre de patients susceptibles de présenter un diagnostic et un traitement après un foyer de bioterrorisme. exposition à Bacillus anthracis, nous avons évalué la capacité de ces protocoles à identifier les cas d’IA dans un service d’urgence occupé pendant les semaines suivant l’identification initiale des patients avec IA dans la région de Washington, DC Les deux protocoles ont identifié les cas documentés d’IA observés à notre l’institution, mais les critères d’Inova Fairfax auraient filtré seulement les patients au coût de $, alors que les critères de Cornell Dans l’éditorial accompagnant le protocole de Cornell, Sox a noté que «si une attaque de bioterrorisme se produit entre-temps, nous avons un algorithme de triage qui semble sûr, mais qui est probablement inefficace». étude soutient cette affirmation, parce que% des patients présentant des signes ou symptômes possibles d’IA auraient été dépistés par le protocole de Cornell, comparé au ~% des patients qui auraient été dépistés par les directives de dépistage Inova FairfaxUtiliser une simple liste de contrôle des symptômes d’AI Plusieurs avantages par rapport à l’algorithme -tier Premièrement, une approche de liste de contrôle assure que chaque symptôme reconnu de l’AI est évalué chez chaque patient, et, par conséquent, il correspond mieux aux concepts de surveillance syndromique Deuxièmement, l’approche liste de contrôle évite la nécessité d’un algorithme avec de multiples points de branchement et se concentre plutôt sur la simple question de l’étiquetage de chaque patient comme ayant ou non ⩾ symptômes, plus fièvre et tachycardie Troisième, t son analyse indique que les critères d’Inova Fairfax sont plus précis et rentables que l’algorithme -tier, car seuls des patients supplémentaires auraient été dépistés si la fièvre et la tachycardie avaient été incluses parmi les symptômes, et seuls des patients supplémentaires auraient été dépistés si la fièvre et la tachycardie a été complètement supprimée de la liste des facteurs cliniques. En revanche, le protocole de Cornell aurait entraîné le dépistage chez des patients qui n’avaient pas la maladie, avec des frais de $, bien que le but principal de notre étude n’était pas de de l’exposition professionnelle ou environnementale au dépistage et au traitement, nous avons constaté que% des patients évalués étaient soit des employés des postes, soit des employés du Hart Senate Office Building, soit le site de la lettre sur l’anthrax adressée au sénateur Daschle. ⩽ symptômes cliniques de l’AI Cependant, les employés des postes avaient des symptômes plus plus de la fièvre et de la tachycardie et avaient des diagnostics confirmés par la PCR. Dans cet échantillon, certes limité, ces données suggèrent que l’utilisation de l’occupation seule comme critère de dépistage aurait été similaire à l’utilisation du protocole de Cornell ou du critère des symptômes cliniques de l’IAT. Cette étude, comme la plupart, est soumise à certaines Tout d’abord, bien qu’il évalue l’exactitude et le coût de la population se présentant à un service d’urgence, il est possible que ces résultats ne s’appliquent pas aux autres populations. Deuxièmement, un questionnaire patient rigoureux n’a pas été utilisé de manière proactive pour évaluer les patients potentiels. IA, il est possible que les patients qui semblaient être moins gravement malades aient été interrogés de façon moins approfondie et aient, en fait, présenté plus de symptômes d’IA que ceux consignés dans le dossier médical. Si de tels questionnaires ont été utilisés, il pourrait y avoir plus les patients ont été identifiés avec des symptômes of de l’AI, augmentant ainsi le pourcentage de patients dépistés. Cette approche de dépistage est l’utilisation de la TA. les critères de la chycardie et de la fièvre ne doivent pas être appliqués aux patients ayant un bloc cardiaque ou un pacemaker, ceux qui ont reçu des β-bloquants ou ceux qui ont ingéré des antipyrétiques avant la présentation. Enfin, nous ne savons pas si les symptômes et tachycardie s’appliquerait dans d’autres foyers impliquant différentes souches de B anthracis. Malgré ces limites, cette étude soutient le concept selon lequel les patients qui ont été exposés aux spores de l’anthrax durant cette flambée liée au bioterrorisme auraient pu être dépistés en toute sécurité pour un diagnostic et un traitement. la présence ou l’absence de ⩾ symptômes cliniques d’IA plus la présence de fièvre température, ⩾ ° C et tachycardie Cette étude suggère également que le développement proactif de protocoles de dépistage et de traitement similaires qui pourraient être utilisés pour répondre à une attaque bioterroriste devrait être développé et diffusé aux médecins de soins primaires et aux médecins des services d’urgence, tel que suggéré par Danzig et autres

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits