Bactériémie pneumococcique révolutionnaire chez les patients traités par l’azithromycine et la clarithromycine

Au cours des dernières années, les souches de Streptococcus pneumoniae ont montré une sensibilité décroissante aux pénicillines et aux macrolides. Nous avons examiné les dossiers médicaux de tous les patients atteints de bactériémies pneumococciques admis dans un hôpital universitaire sur une période d’un an afin d’identifier les échecs. Les pneumococcies présentaient une faible résistance aux antibiotiques macrolides Parmi les pneumocoques, une faible résistance aux macrolides peut entraîner une défaillance clinique, et la résistance aux macrolides doit être envisagée pendant la pneumococcie. sélection d’un traitement empirique pour les patients présumés d’infections pneumococciques

Streptococcus pneumoniae est la cause la plus fréquente de pneumonie acquise dans la communauté CAP, représentant ~% -% de tous les cas et pour les deux tiers de toutes les pneumonies bactériémiques Il est également l’agent causal dans% -% des cas d’otite moyenne aiguë Le taux de mortalité chez les adultes atteints de bactériémie à pneumocoques est de% -% Les patients les plus à risque de contracter une infection pneumococcique invasive comprennent ans ou ⩾ ans; les patients atteints d’asplénie; ceux qui ont des maladies chroniques, comme les maladies cardiovasculaires, pulmonaires ou hépatiques; Les pneumocoques sont maintenant de plus en plus résistants à une grande variété d’agents antibactériens, y compris les pénicillines, les céphalosporines, les macrolides érythromycine et la clarithromycine, et les azalides azithromycine Les pneumocoques résistants à l’érythromycine sont également résistants à la clarithromycine et à l’azithromycine. ,% -% des souches de pneumocoques sont résistantes à l’érythromycine, et ceci augmente à% -% des souches avec une sensibilité réduite à la pénicilline Cependant, l’érythromycine, l’azithromycine et la clarithromycine sont parmi les antibiotiques les plus couramment prescrits pour le traitement ambulatoire de la PAC , peut-être parce que les conséquences cliniques de la résistance aux macrolides n’ont pas été bien documentées. Il a été suggéré que la résistance in vitro pourrait ne pas être corrélée aux échecs cliniques en raison des propriétés pharmacologiques uniques de ces agents, notamment de l’azithromycine. des patients admis wi S pneumoniae bactériémie, pour évaluer si les échecs de la thérapie ambulatoire représentent un problème cliniquement important

Méthodes

Cette étude a été menée à l’Université de Caroline du Nord UNC Hospitals, un système de soins de santé universitaire tertiaire-soins Une liste de tous les patients admis pour une bactériémie pneumococcique de Juillet à Juin a été obtenue à partir de dossiers informatisés du UNC Hospitals Microbiology Laboratory. Les antibiotiques couramment inclus dans les tests de sensibilité incluaient la pénicilline, la ceftriaxone, la vancomycine, l’érythromycine, la clindamycine, le triméthoprime-sulfaméthoxazole et, pour les derniers mois de l’étude, la lévofloxacine. pénicilline par diffusion de disque avec l’utilisation d’un disque oxacillin, et nous avons confirmé la résistance par la détermination de MIC avec l’utilisation de la pénicilline Etest AB Biodisk, Solna, Suède Test de sensibilité de tous les autres antibiotiques, à l’exception de la ceftriaxone, a été réalisée par des tests de diffusion de disque ; La sensibilité à la ceftriaxone a été déterminée par Etest. Des déterminations de CMI pour l’érythromycine, la clindamycine, la tétracycline et la lévofloxacine ont été effectuées uniquement sur des isolats sanguins obtenus chez des patients ayant développé une bactériémie pendant leur traitement.

Résultats

Trois des patients admis pour une bactériémie à pneumocoque avaient déjà reçu une prescription d’antibiotiques oraux lors d’une visite ambulatoire Trois de ces patients ne représentaient pas de véritables échecs cliniques d’une antibiothérapie. Le premier patient était une femme âgée de plus de cinq ans qui avait reçu de la ciprofloxacine. et l’érythromycine avant l’admission, mais qui n’a pas pu suivre le régime à cause des nausées et des vomissements. Le deuxième patient était une femme d’un an qui était en semaine de gestation et qui prenait de l’azithromycine pour & lt; h lorsqu’elle a été admise pour une bactériémie pneumococcique et un syndrome de détresse respiratoire aiguë. Le troisième patient était un garçon de neuf ans atteint d’une leucémie lymphocytaire aiguë et qui avait subi une greffe de sang de cordon ombilical; il prenait du triméthoprime-sulfaméthoxazole toutes les semaines à titre prophylactique. Nous croyons que les autres patients représentaient des échecs de l’antibiothérapie, car ces patients avaient pris des doses thérapeutiques pour & gt; Les antécédents du patient sont: Patient A: un homme âgé ayant des antécédents d’hypertension et d’hépatite C présentant des symptômes de fièvre, de toux productive et d’essoufflement. L’analyse d’une radiographie thoracique a révélé un infiltrat du lobe inférieur gauche, et le patient a reçu Aucun organisme n’a été cultivé à partir des hémocultures obtenues lors de l’évaluation initiale. Le patient est revenu quelques jours plus tard en raison d’un manque d’amélioration. L’analyse d’une radiographie thoracique répétée a révélé un infiltrat plus étendu. S pneumoniae a été retrouvé dans le sang La patiente a été traitée avec succès à la vancomycine et à la ceftriaxone et a reçu son congé le troisième jour d’hospitalisation en prenant de la pénicilline orale VPatient A, une femme âgée ayant des antécédents d’hypertension et de diabète sucré insulino-dépendant présentant des symptômes de fièvre, de frissons et de toux. les mois précédents, elle avait été traitée avec des cours d’azithromycine pour bronchite Pour ces co Elle a été traitée avec mg d’azithromycine par voie orale le jour et avec mg pendant les jours suivants pour une bronchite. Trois jours après l’achèvement du traitement, elle est revenue avec fièvre, frissons et toux. Une radiographie thoracique a révélé un infiltrat du lobe inférieur gauche S pneumoniae Le patient s’est amélioré avec le céfotaxime et l’azithromycine et a reçu son congé le cinquième jour d’hospitalisation en prenant de la lévofloxacine par voie orale. Patient âgé de 1 an avec des antécédents de myélome multiple et de maladie rénale terminale présentant des antécédents récents de toux. mg de clarithromycine orale deux fois par jour Trois jours plus tard, il est revenu avec des plaintes de fièvre, des frissons et des changements de l’état mental Analyse d’une radiographie thoracique révélée infiltrats du lobe moyen et inférieur S pneumoniae a été récupéré du sang Le patient a amélioré avec la vancomycine a été libéré le troisième jour de l’hospitalisation tout en recevant iv vancomycinePatient A – un garçon âgé de lymphocytose aiguë leucémie présenté avec une histoire de la semaine de la douleur dans l’oreille droite et a commencé à recevoir un cours d’azithromycine par voie orale. Il a montré une amélioration transitoire, mais il est revenu avec une douleur accrue à l’oreille après la fin du traitement. Le patient a été rappelé et a été admis un jour plus tard lorsque la pneumoculture a donné S pneumoniae. Le garçon s’est amélioré avec un traitement par la ceftriaxone et a été libéré le troisième jour d’hospitalisation en recevant de la ceftriaxone par voie intraveineuse. Les isolats de tous les patients décrits ci-dessus étaient résistants aux CMI érythromycine, – μg / mL Trois des isolats présentaient également une sensibilité réduite à la pénicilline Tous les isolats étaient sensibles à la clindamycine Taux de résistance à l’érythromycine chez les patients n’ayant pas échoué était% Toutes les souches testées étaient sensibles à la lévofloxacine

Tableau View largeTélécharger la diapositive Sensibilité antibactérienne des isolats sanguins pneumococciques provenant de patients admis à l’Université de Caroline du NordHôpitauxTable View largeTélécharger DiapositiveTendances antibiiotiques des isolats sanguins pneumococciques de patients admis aux hôpitaux de l’Université de Caroline du Nord

Discussion

m sont sensibles à la clindamycine, ce qu’on a appelé la «résistance de bas niveau» et le «phénotype M» Bien que nous n’ayons pas évalué le mécanisme de résistance des souches dans notre étude, le fait qu’elles étaient toutes sensibles à La clindamycine suggère le phénotype M, ou un mécanisme d’efflux de résistance Les CMI – μg / mL des souches sont également compatibles avec la faible résistance observée avec ce système d’efflux. Ce mécanisme d’efflux semble être la forme prédominante de résistance aux macrolides [, ] Les pneumocoques peuvent être sensibles aux pénicillines tout en étant résistants à l’érythromycine ou vice versa; cependant, en général, une sensibilité réduite à la pénicilline et à l’érythromycine est corrélée défibrillation. Bien que la proportion globale d’isolats présentant une sensibilité réduite à la pénicilline soit de ~%, il semble y avoir une certaine variation géographique aux États-Unis. Maryland% et plus haut dans le Tennessee% et Georgia% Une variation géographique similaire de sensibilité réduite à l’érythromycine est très probable Dans notre institution, des isolats de circulation sanguine obtenus de patients qui n’avaient pas été traités précédemment, ont montré une sensibilité réduite à la pénicilline G, Chez les patients hospitalisés pour une bactériémie à pneumocoques, les patients hospitalisés pour une bactériémie à pneumocoques avaient été traités en ambulatoire avant l’admission. Chez tous les patients, l’échec du traitement ambulatoire était apparemment dû à la résistance aux macrolides. avoir des facteurs identifiables qui les prédisposeraient au transport de fourmi pathogènes résistants à l’ibiotique; un seul avait pris des antibiotiques supplémentaires au cours des mois précédant la maladie et aucun n’avait été hospitalisé. Comme il y avait un délai d’au moins un jour entre le traitement ambulatoire initial et l’admission subséquente à la bactériémie, il est fort probable que les patients développent une bactériémie. recevaient un traitement antibiotique Ceci est bien démontré chez le patient, car la culture sanguine de ce patient était négative lors de la visite initiale. Il est possible que les patients développent une bactériémie pneumococcique même en recevant le meilleur des thérapies et que cela soit lié à la virulence de l’organisme. Si cela était l’explication, on s’attendrait à des échecs chez les patients avec des souches sensibles à l’érythromycine, car celles-ci sont beaucoup plus fréquentes, et on pourrait s’attendre à des échecs d’autres classes d’antibiotiques couramment utilisés pour traiter les infections des voies respiratoires. ne pas avoir de données concernant les modèles de prescription de fourmi ibiotiques dans notre région, nous croyons que l’azithromycine était couramment utilisée comme thérapie empirique pour la PAC au cours de l’étude, car, à l’époque, elle était l’agent recommandé pour les soins ambulatoires, selon la voie hospitalière de soins de pneumonie. Lonks et Madeiros ont rapporté un cas d’un homme âgé de neuf ans qui recevait de l’érythromycine comme traitement ambulatoire de la PAC. Il a empiré cliniquement, et les hémocultures ont augmenté de résistance à l’érythromycine. Le pneumocoque résistant aux macrolides a également provoqué des bactériémies et des méningites chez des nourrissons atteints d’otite moyenne pneumoniae résistant à l’érythromycine. ] Parmi les patients adultes dans notre étude, le premier aurait probablement bien fait avec la thérapie ambulatoire, car ils ont présenté comme classe et classe, un Selon la règle de prédiction fine, il a été suggéré que ~% de CAP peut être traité de façon appropriée avec une thérapie ambulatoire. L’American Thoracic Society recommande l’utilisation d’un macrolide ou tétracycline pour le traitement ambulatoire empirique de la pneumonie chez les individus. La Société des maladies infectieuses d’Amérique recommande l’utilisation d’un macrolide, d’une fluoroquinolone ou de la doxycycline comme traitement empirique de la PAC Bien que les macrolides demeurent efficaces contre Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae et Legionella et Haemophilus, nos résultats démontrent que leur utilisation empirique doit être évitée chez les patients atteints d’infections pneumococciques graves, comme la pneumonie, où le risque de bactériémie est important. L’utilisation de l’azithromycine dans ce contexte peut être particulièrement préoccupante en raison de ses concentrations sériques relativement faibles. Cependant, l’augmentation des CMI pour cette classe de médicaments a déjà été rapportée. Le succès du traitement des infections pneumococciques est un facteur important dans le traitement des infections pneumococciques chez les adultes. susceptible de devenir de plus en plus difficile dans l’immédiat l’évaluation critique continue des thérapies sera essentielle pour orienter la gestion

Reconnaissance

Nous remercions Janet Strayer Kozel pour son aide dans la collecte de données pour cette étude