Antimicrobiens empiriques pour la diarrhée du voyageur

Plus d’un million de cas de diarrhée du voyageur, définis comme le passage de selles non formées en une période h, se produisent chaque année chez les visiteurs des pays en développement. Les agents pathogènes entériques bactériens sont les agents étiologiques les plus communs isolés. Résultats cliniques préliminaires chez les patients atteints de diarrhée les espèces ont montré que l’azithromycine peut être une alternative efficace aux fluoroquinolones pour le traitement de la diarrhée du voyageur

La diarrhée des voyageurs est le problème médical lié aux voyages le plus courant en termes de prévalence et d’impact économique La diarrhée des voyageurs affecte chaque année de% à% du million de voyageurs des pays industrialisés vers les pays en développement, ce qui entraîne Le point d’origine, la destination, les facteurs de l’hôte et l’exposition aux aliments et à l’eau contaminés sont les principaux facteurs de risque Ils se développent habituellement pendant la première semaine après l’arrivée dans une région à haut risque. A des fins d’étude, la définition la plus communément admise de la diarrhée du voyageur est le passage de selles non formées dans une période de critère inclus dans de nombreuses définitions est la présence de ⩾ symptôme de maladie entérique, tels que nausées, vomissements, crampes abdominales, fièvre, urgence fécale, ténesme, ou le passage des selles sanglantes mucoïdes Comment conseiller les patients sur quand commencer traitement antimicrobien sur la base des définitions de l’étude est problématique

Perspective historique

La relation entre la diarrhée du voyageur et les pathogènes entériques non conventionnels a été étudiée pour la première fois par BH Kean Gorbach, Kean et ses collègues ont été les premiers à identifier l’Escherichia coli entérotoxigène comme agent étiologique bactérien le plus important de la diarrhée du voyageur au Mexique. Depuis, d’autres études ont identifié plusieurs autres agents pathogènes infectieux, notamment les bactéries, les parasites et les virus [,,] Dès qu’il y a eu une étiologie infectieuse de la diarrhée du voyageur, plusieurs agents antimicrobiens ont été étudiés. ampicilline , furazolidone , tétracycline et sulfamides , en particulier pour le traitement de la dysenterie Des études clés ont démontré leur efficacité pour le traitement du syndrome, et elles ont été rapidement popularisées, mais le succès temporel était limité. de la résistance croissante D’autres antibiotiques trimethoprim seul, bicozamycin, et aztréonam ont montré de bons résultats dans tri clinique Cependant, une autre amélioration significative dans le traitement de la diarrhée du voyageur a été la réduction du nombre de jours d’utilisation de la thérapie antimicrobienne, diminuant d’autant que jours dans les études initiales à une dose unique [,,,,] L’utilisation d’agents antimicrobiens actuellement recommandés est étayée par les résultats d’essais cliniques contrôlés et la connaissance des profils épidémiologiques / de résistance et des profils de sécurité

Justification de la thérapie empirique antimicrobienne

Les agents infectieux sont la principale cause de la diarrhée du voyageur, et parmi eux, les pathogènes entériques bactériens sont les agents étiologiques les plus communs isolés ~% de cas avec un pathogène identifié Les agents étiologiques sont remarquablement similaires dans différentes régions du monde, bien que leur fréquence varie quelque peu. par région La principale raison de l’utilisation d’un agent antimicrobien pour le traitement de la diarrhée du voyageur est que les agents antimicrobiens actifs contre ces entéropathogènes bactériens se sont révélés efficaces pour soulager la diarrhée du voyageur plus tôt [,,] Un tel traitement minimise la sévérité et la durée du selles non formées et les symptômes concomitants de l’infection entérique [,,] Même dans les cas où aucun agent pathogène n’est identifié% -%, la durée moyenne de la maladie est raccourcie avec la thérapie antimicrobienne Cette observation suggère qu’une proportion de ce sous-ensemble de la maladie est causée par pathogènes bactériens [,,]

Approche thérapeutique générale

Les voyageurs peuvent décider de traiter la maladie même si elle ne répond pas à la définition standard de la diarrhée leucémie. Les conseils sur la façon de commencer l’auto-thérapie doivent être pratiques et ne doivent pas être dictés par des critères d’étude. Bien que ces épisodes soient parfois gênants, la plupart des patients et des experts ne considèrent pas ces épisodes comme une diarrhée du voyageur et ne considéreraient certainement pas le traitement antimicrobien. Classiquement, l’objectif principal du traitement de la diarrhée est la prévention. Contrairement aux dogmes, le remplacement des fluides et des électrolytes n’est pas une priorité pour la plupart des adultes souffrant de diarrhée du voyageur, surtout s’ils sont traités avec l’agent antisécrétoire / antimotilité et la déshydratation. lopéramide Nous croyons En plus de prévenir la déshydratation, les objectifs importants du traitement antimicrobien efficace de la diarrhée du voyageur comprennent la réduction des symptômes et de la durée des maladies diarrhéiques et les inconvénients qu’ils présentent, ainsi que la prévention des activités planifiées. une combinaison d’un antimicrobien et de lopéramide Figure décrit notre approche pour le traitement de la diarrhée du voyageur L’auto-thérapie empirique, indépendamment de la cause de la diarrhée, est apparue comme une approche valable pour le traitement de la diarrhée du voyageur

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Approche générale de la thérapie pour la diarrhée du voyageur a, les voyageurs lors de voyages critiques pourraient envisager d’ajouter plus tôt une dose unique de fluoroquinolone; b réévaluer les symptômes après h et cesser l’utilisation des antimicrobiens si la diarrhée a cessé; c, éviter l’utilisation intentionnelle d’agents anti-microtraumatiques, sauf si un voyage ou une activité critique est planifié, et administrer une fluoroquinolone pendant des jours. Approche générale du traitement de la diarrhée du voyageur a, les voyageurs en voyage critique pourraient envisager d’ajouter plus tôt une dose unique d’un fluoroquinolone; b réévaluer les symptômes après h et cesser l’utilisation des antimicrobiens si la diarrhée a cessé; c) Éviter l’utilisation intentionnelle d’agents antimotifiants, à moins qu’un voyage ou une activité critique ne soit planifié, et administrer une fluoroquinolone par jour. Le choix d’un agent antimicrobien spécifique a été déterminé, en partie, par une compréhension croissante des nombreuses causes de diarrhée du voyageur. Comme le pourcentage de voyageurs atteints de diarrhée aura une maladie légère et spontanément résolutive qui disparaît en quelques jours, nous suggérons de ne pas administrer d’antibiotiques à moins que des selles molles ne soient éliminées ou que les symptômes associés soient des crampes abdominales sévères et de la douleur. ainsi que la toxicité systémique [,,] Certaines maladies commencent de façon si explosive que la thérapie devrait être débutée logiquement avant le passage d’un troisième selles mou. En outre, certains voyageurs en voyage court et critique peuvent choisir de se traiter au premier symptôme de la maladie. un petit nombre de voyageurs souffrant de diarrhée secondaire à des virus% -% des cas de diarrhée du voyageur avec un étiol identifié ogic agent ou parasites% -% ne s’amélioreront pas avec la thérapie antimicrobienne empirique recommandée Ils pourraient également développer une diarrhée persistante qui dure & gt; jours, ce qui est rapporté à ~% des voyageurs souffrant de diarrhée aiguë Nous recommandons que les voyageurs recherchent une assistance médicale compétente pour le diagnostic et le traitement des maladies diarrhéiques qui durent plus de quelques jours malgré un traitement

Agents antimicrobiens

Bien que plusieurs agents antimicrobiens aient été utilisés pour traiter la diarrhée du voyageur, seuls quelques agents antimicrobiens bien étudiés conservent une activité suffisante contre les agents pathogènes entériques communs pour être des Fluoroquinolones et, dans une moindre mesure, du triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMZ, parmi les plus étudiés. et les médicaments antimicrobiens commercialisés, peuvent toujours être recommandés pour le traitement de la diarrhée du voyageur. Leurs doses recommandées sont indiquées dans le tableau

Table View largeTélécharger les agents antimicrobiens pour l’auto-traitement de la diarrhée du voyageurTable View largeTélécharger les agents antimicrobiens pour l’auto-traitement de la diarrhée du voyageurTMP-SMZ Pendant des années, l’agent de traitement de choix pour la diarrhée du voyageur était TMP-SMZ. plus cher que les fluoroquinolones, et son utilisation n’est pas contre-indiquée chez les enfants, qui devraient le prendre en association avec l’érythromycine pour couvrir une éventuelle infection à Campylobacter. L’utilisation de TMP-SMZ a été limitée ces dernières années en raison de la résistance croissante. première étude clinique qui a montré que la ciprofloxacine était efficace pour le traitement de la diarrhée du voyageur , les fluoroquinolones sont devenues les médicaments de choix dans la thérapie empirique pour la diarrhée du voyageur modérée à sévère chez les adultes [,,] Plusieurs études ont démontré que les fluoroquinolones diminuent la durée de diarrhée de – jours à un peu plus que le jour, avec dimi associé nication des symptômes cliniques [, -] Ces études ont également aidé à définir la durée de traitement généralement recommandée par les fluoroquinolones; cependant, nous avons maintenant montré que l’utilisation d’une seule dose importante d’un antibiotique aboutit à un résultat équivalent [,,] Notre équipe a considéré toutes les fluoroquinolones comme équivalentes dans le traitement de la diarrhée du voyageurToutes les fluoroquinolones norfloxacine, ciprofloxacine, fléroxacine, péfloxacine, l’ofloxacine et la lévofloxacine ont une excellente absorption orale Les interactions médicamenteuses sont rares et les effets secondaires minimes Les éruptions cutanées, la photosensibilité et les troubles gastro-intestinaux sont les préoccupations les plus importantes des voyageurs À ce jour, les fluoroquinolones conservent une excellente activité in vitro contre la plupart des bactéries. diarrhée, bien que l’augmentation de l’incidence de la résistance et de l’émergence in vivo de la résistance de Campylobacter jejuni aux fluoroquinolones soit inquiétante Les recommandations actuelles contre leur utilisation en thérapie pour les femmes enceintes et les enfants et leurs coûts relatifs limitent les fluoroquinolones. une co forte ntraindication Habituellement, le coût n’est pas un problème important pour les voyageurs les plus aisés Même les voyageurs adultes ayant un budget serré devraient pouvoir se permettre une dose unique de fluoroquinolone Bien que les fluoroquinolones ne soient toujours pas approuvés pour le traitement des enfants, une revue récente de leur utilisation prolongée chez les enfants atteints de fibrose kystique et de leur utilisation dans des essais contrôlés randomisés dans les cas de shigellose soutient la sécurité de leur utilisation dans les cours de courte durée, en particulier pour le traitement des enfants souffrant de diarrhée du voyageur grave. manque de préparations liquides commerciales de fluoroquinolones Actuellement, les médicaments antimicrobiens pour le traitement de la diarrhée du voyageur chez les enfants comprennent TMP-SMZ avec érythromycine si une infection à Campylobacter est possible et furazolidone Une autre considération pourrait être l’acide nalidixique, qui a été largement utilisé pour traiter les enfants diarrhéiques. pays en développement, mais selon le gouvernement fédéral des États-Unis Drug Administration, il peut être recommandé pour une utilisation seulement lorsque les avantages l’emportent sur les risques

Combinaison avec des agents symptomatiques

Bien que les formes légères de diarrhée du voyageur puissent être traitées de façon satisfaisante avec un agent symptomatique seul, une maladie plus grave est mieux traitée avec un antibiotique, et une combinaison de lopéramide avec un agent antimicrobien produit des résultats encore plus rapides et plus complets. pour être efficace en combinaison avec différents médicaments antimicrobiensL’association d’un antibiotique et d’un lopéramide a été étudiée, chaque agent étant administré à la posologie habituelle. Dans une étude, plus de la moitié des sujets ne passaient plus de selles non formées une fois la thérapie combinée entamée La durée moyenne de la diarrhée n’était que de quelques heures, même lorsque les sujets avaient du sang dans les selles lors de l’inclusion. Ce résultat était supérieur au traitement avec l’un ou l’autre agent seul et confirmé par des études ultérieures incluant un qui a montré que la ciprofloxacine dysenterie plus efficacement que la ciprofloxacine seule Récemment, une dose unique de La luoroquinolone associée au lopéramide s’est également révélée très efficace Certains chercheurs n’ont pas vérifié des résultats aussi remarquables avec l’association d’un antimicrobien et de lopéramide, que le groupe témoin non traité ait une maladie relativement bénigne ou que l’espèce Campylobacter soit l’isolat prévalent La plupart des preuves étayent l’utilisation de ce traitement combiné [,,,] Malgré l’innocuité apparente du lopéramide pour le traitement de la shigellose, nous préférons éviter l’usage intentionnel de ce médicament dans cette faible proportion de cas de diarrhée du voyageur Présente une diarrhée sévère ou des signes de dysenterie Pour ces patients, nous recommandons généralement un antimicrobien seul, mais si le patient a un accès limité aux toilettes ou a des activités planifiées critiques [,,], l’ajout de lopéramide à un antibiotique est une approche raisonnablement sûre. médicament avec certaines propriétés antimicrobiennes est subsalicylate de bismuth sous-salicylate de bismuth est moins efficace que le TMP-SMZ et les fluoroquinolones En outre, l’administration concomitante de subsalicylate de bismuth et d’une fluoroquinolone doit être évitée, en raison de la chélation connue des fluoroquinolones par les cations bivalents

Nouveaux agents antimicrobiens et orientations futures

La force motrice du développement de nouveaux agents antimicrobiens est l’émergence d’une résistance parmi les pathogènes entériques bactériens contre les divers antimicrobiens utilisés pour traiter la diarrhée du voyageur. Au cours des dernières années, la résistance aux fluoroquinolones a été signalée en Thaïlande et en Asie du Sud-Est. HL DuPont, données inédites La rifaximine et l’azithromycine sont de nouveaux antimicrobiens qui ont donné des résultats prometteurs La rifaximine est un dérivé de la rifamycine mal absorbé dont nous avons démontré la sécurité et l’efficacité par rapport à la TMP. SMZ ou ciprofloxacine HL DuPont, communication personnelle dans le traitement de la diarrhée du voyageur Aucune souche résistante à la rifaximine n’a été signalée à ce jour HL DuPont, données non publiéesBien que l’azithromycine, un azalide, nécessite une étude plus approfondie, son activité in vitro et ses résultats cliniques préliminaires en thérapie pour les patients souffrant de diarrhée principalement Les avantages de l’azithromycine pourraient être une alternative efficace aux fluoroquinolones dans le traitement de la diarrhée du voyageur Un avantage possible de l’azithromycine serait son potentiel d’utilisation sûre chez les enfants et les femmes enceintes. La recherche future sur la prise en charge de la diarrhée du voyageur devrait inclure des études sur l’immunisation active et passive, les médicaments symptomatiques, la polythérapie avec des agents autres que le lopéramide, la thérapie antimicrobienne unidose et les médicaments alternatifs à base de substances naturelles. Le développement d’une résistance est une conséquence probable de l’utilisation fréquente d’un agent antimicrobien. traitement de la diarrhée du voyageur, la recherche de nouveaux agents actifs contre les pathogènes entériques devrait se poursuivre